GynoFlor^® Congress and Symposia in 2015

 

 

3월 20일 서울 코엑스인터콘티넨탈에서 “GynoFlor^® Congress and Symposia in 2015”이 열렸다. 서울의대 산부인과 김석현 교수가 좌장을 맡았고, 서울의대 산부인과 이정렬 교수가 ‘재발성질염과 위축성질염 치료시 질 프로바이오틱스와 저용량 에스트리올의 효과’, 벨기에 Antwerp 대학 산부인과 Gilbert Donders 교수가 ‘질염 치료의 최신 지견’이라는 주제로 강연하였다. 강연 주요 내용을 요약 정리하고자 한다<편집자주>

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                                                좌장: 김석현 교수(서울의대 산부인과)

 

 

 Vaginal Probiotics and Low-dose Estriol for Recurrent and Atrophic Vaginitis

 

 

                                                      이정렬 교수(서울의대 산부인과)

 

질염의 재발과 그 원인

3대 질염으로 세균질증, 질트리코모나스증, 질칸디다증이 있으며 미국 질병통제예방센터(Centers for Disease Control and Prevention, CDC) 가이드라인으로 치료를 하는 경우에 치료가 잘 되지만 재발이 빈번하게 일어나 문제가 된다. 세균질증의 경우 경구용 메트로니다졸로 7일간 치료 후 400일간 추적관찰한 결과 약 절반에서 재발하였고(Bradshaw et al, J Infect Dis 2006;193:1478), 세균질증의 재발을 예방하기 위해 0.75% 메트로니다졸 겔로 억제요법을 시행한 연구에서도 메트로니다졸 겔 사용군에서 위약 대비 낮기는 했으나 세균질염이 재발하였다(Sobel et al, Am J Obstet Gynecol 2006;194:1283).

이와 같이 세균질증이 재발하는 이유는 염증성 질환이어서가 아니라 질 내 생태학적 불균형 때문이다. 즉 질 내벽에 lactobacilli가 소실되고 내성균의 균막이 형성되어 재발이 빈번하게 일어난다. 건강한 질 생태계에서는 에스트로겐이 충분해 상피세포가 증식하면서 글리코겐이 형성되고 이로부터 젖당이 생성되는데, lactobacilli가 이 젖당을 젖산으로 변화시켜 질 내 환경을 산성화한다. 또한 lactobacilli는 과산화수소를 발생해 살균 작용을 하고 질 상피세포에 유착해 질의 생태학적 균형을 유지하는데 주요한 역할을 한다. 그러므로 단순히 항생제 투여만 하는 것이 아니라 lactobacilli 등이 포함된 프로바이오틱스를 사용하면 질염 재발에 효과적이겠다

 

지노프로^®정의 작용기전과 질염 치료 효과

 지노프로^® 1정 당 Lactobacillus acidophilus 50 mg, 에스트리올 0.03 mg, 젖당 600 mg이 포함되어 있다. 지노프로^® 질정 속에 포함된 L. acidophilus는 젖산 생성에 도움을 주어 질의 pH를 정상화하고 과산화수소를 배출해 살균 작용을 할 뿐 아니라 질 상피세포에 유착해 방어 작용을 한다. 또한 에스트리올은 질 상피세포의 증식과 성숙을 도와 질 생태계를 유지시킨다<그림 1>.

 

<그림 1. 지노프로^® 질정의 작용기전>

 

지노프로^®와 메트로니다졸을 비교한 무작위 대조군 연구에서 지노프로^®가 CDC 가이드라인에서 권고하는 치료법인 메트로니다졸과 동등한 수준으로 세균질증 환자 수를 감소시킨 것으로 나타났다(Donders et al, Gynecol Obstet Invest 2010;70:264). 클린다마이신 크림 사용 후 지노프로^®를 사용한 연구에서는 지노프로^®군이 위약군 대비 세균질증의 재발률을 감소시켰다(Larsson et al, BMC Women’s Health 2008;8:3). 또 다른 무작위 대조군 연구에서도 지노프로^®를 투여한 군에서 위약군 대비 정상세균총지수(normal flora index)가 유의하게 증가했고, 질 감염의 재발률은 유의하게 감소했다(Ozkinay et al, BJOG 2005;112:234).

 25개 연구를 모아 종합적으로 고찰한 연구에서 lactobacilli 등이 포함된 프로바이오틱스는 세균질증의 예방, 회복 및 치료에 명백히 이득이 있었고, 칸디다증 재발 예방에도 이득이 있었다.

지노프로^®정의 위축성질염 치료 효과

 폐경의 여러 증상 중 외음질위축(vulvovaginal atrophy)으로 인한 증상도 높은 빈도로 보고되고 있다. 평균 수명이 길어지고 있는 점을 고려할 때 외음질위축 증상의 치료가 점점 중요해 질 것이다. 외음질위축 치료를 위해 전신 에스트로겐, 국소 에스트로겐, 선택적 에스트로겐수용체 조절제를 사용할 수 있지만, 국소적인 증상만 있는 경우에 전신에 작용하는 약제를 사용하기보다 에스트리올이 포함된 지노프로^®를 사용하는 것이 적절하겠다.

 폐경으로 인해 에스트로겐이 감소하면 상피세포가 얇아져 질세포의 증식이 감소함으로써 글리코겐 생성이 감소한다. 이로 인해 젖산이 감소해 pH가 증가하면 세균이 번식하고 lactobacilli가 감소해 위축성질염이 발생한다.

 위축성질염 치료를 위해 처음 12일 간 지노프로^®와 위약을 각각 투여한 후 이후 12일 간 두 군 모두에서 지노프로^®를 개방형으로 투여하고 14주간 주당 2일 투여하는 방법으로 유지요법을 시행한 결과, 치료 12일째 위약군 대비 지노프로^® 투여군에서 vaginal maturation index (VMI)가 유의하게 증가했고 질 증상 중 건조증과 성교통이 개선되었으며 총증상점수가 유의하게 감소했다. 또한 질내세균총인 lactobacilli가 정상화되는 정도와 질 내 pH 감소도 12일째부터 유의한 차이를 보여 지노프로^® 사용 시 치료 12일만에 유의한 효과가 나타남을 알 수 있었다. 개방형으로 투여한 12일 및 유지요법을 시행한 3개월 동안에도 이러한 효과는 유지되는 것으로 나타났다. 질 도말표본을 확인한 결과 치료 시작 시점에는 기저 세포만 적은 수로 관찰되던 것이 연구 종료 시점에는 세포수 및 lactobacilli 수가 크게 증가한 것을 확인할 수 있었다<그림 2>.

 

<그림 2. 지노프로^®의 질 생태계 개선 효과>

 

의사와 환자가 각각 평가한 전반적 유효성과 내약성도 최초 12일째부터 유의하게 높은 수준을 유지했다. 결론적으로 지노프로^®는 12일간 사용 시 위약 대비 유의하게 VMI를 향상시켰으며 유지요법 시행 시에도 재발 없이 효과가 유지되었다(Jaisamrarn et al, Climacteric 2013;16:347-55)

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요약

 지노프로^® 질정은 세균질염 치료에 있어 감염 치료 후 정상세균총을 복구하고 질염의 재발을 예방하는 효과가 입증되었고, 위축성질염에도 효과적이었다. 특히 국소 증상만을 호소해 전신 치료가 필요 없거나 질 감염을 동반한 위축성질염 환자에서 적합한 치료제이다.

 

New Paradigms for the Treatment of Vaginitis

 

 

                            Prof. Gilbert Donders (벨기에 Antwerp 대학 산부인과)

 

 재발성 질칸디다증의 치료

1998년 유럽 자료에 따르면 외음질칸디다증은 5%에서 재발한다. 재발성 질칸디다증은 만성질환으로 간주해 엄격하게 개인별 상황에 맞춰 장기간 예방 차원의 억제요법을 시행해야 한다.

재발성 질칸디다증의 예방을 위한 유지요법으로 6개월 간 위약 또는 플루코나졸을 주 1회 투여한 후 6개월 간 추적관찰한 연구에서 유지요법이 종료된 6개월 시점 진균학적 재발률(mycological failure)은 위약군과 플루코나졸군에서 각각 71.8%, 17.9%로 플루코나졸군에서 유의하게 낮았지만 유지요법 종료 후 치료 없이 6개월이 지난 시점의 진균학적 재발률은 위약군과 플루코나졸군에서 각각 79%, 62%로 큰 차이가 없었다(Sobel JD et al, N Engl J Med 2004;351:876-83).

반면 개별 환자의 상태에 따라 플루코나졸 투여 용량을 3단계에 걸쳐 단계적으로 감량하는 유지요법을 실시한 ReCIDIF (Recurrent Candidia Infection Treated with Decreasing Individualised Doses of Fluconazole) 연구에서는 위 연구와 비교해 진균학적 재발률이 유지요법 시행 6개월 시점에는 크게 차이가 없었으나 유지요법 종료 후 치료 없이 6개월이 지난 시점에는 10% 더 낮게 나타났다. 즉 질칸디다증의 재발을 예방하기 위해서는 환자 개인별 상황에 맞는 유지요법을 시행하는 것이 더 효과적이었다.

재발성 질칸디다증의 위험인자는 매우 다양해 이를 모든 환자에게 제한하는 것은 현실적으로 불가능하다. 대신 개별 환자마다 유의미한 위험인자를 한 가지씩 차례로 제한해야겠다.

질트리코모나스증의 유병률과 치료

벨기에의 질트리코모나스증 유병률은 0.5% 정도로 매우 낮으나 20대뿐 아니라 40대에서 상대적으로 많이 발생하므로 40대 여성 환자 진료 시 질트리코모나스증도 고려해야 한다. 질트리코모나스증 치료 시에는 다제내성균 치료에 주의를 기울일 필요가 있다.

세균질증의 진단과 치료

 세균질증의 진단은 Amsel criteria를 많이 이용하지만 보다 정확한 진단을 위해 현미경을 이용한 Nugent criteria를 이용해야 한다. 세균질증은 CDC 가이드라인에 의해 치료하면 되지만 재발하는 경우에는 약제 용량을 조절하거나 치료 기간을 연장하거나 rifaximin, dequalinium chloride, 프로바이오틱스 등과 같은 새로운 약제를 투여하는 등 치료법을 달리할 필요가 있다. 또한 재발 예방을 위한 조치도 취해야 한다.

세균질증 재발 예방을 위해 메트로니다졸로 억제요법을 시행한 연구에서 이러한 억제요법은 세균질염의 재발을 완전히 예방하지 못했다(Sobel et al, Am J Obstet Gynecol 2006;194:1283-9). 반면 메트로니다졸로 세균질증을 치료한 후에 경구용 lactobacilli 또는 위약을 30일간 투여한 결과 세균질증 치료율이 각각 100%, 70%로 나타나 lactobacilli의 투여가 세균질증의 재발을 유의하게 예방하는 것으로 나타났다(Amukan et al. Microbes and Infection 2006;8:1450-4). 또한 무작위 대조군 연구에서도 지노프로^®군에서 위약군 대비 정상세균총지수가 유의하게 증가했고, 세균질증 재발률이 유의하게 감소했다(Ozkinay et al, BJOG 2005;112:234-40)<그림 3>.

 

<그림 3. 지노프로^®의 세균질증 재발 예방 효과>

 

클린다마이신 크림 사용 후 지노프로^® 질정을 사용한 연구에서도 지노프로^®군에서 위약군 대비 세균질증의 재발률이 유의하게 감소했다(Larsson et al, BMC Women’s Health 2008;8:3).

 

호기성질염의 진단과 치료

 호기성질염은 현미경을 이용해 lactobacilli의 존재 유무, 백혈구의 수, 독성 백혈구의 수, 질내세균총의 유형, 부기저 상피세포(parabasal cell)의 비율을 각각 확인해 점수화한 후 이를 합산한 AV score (aerobic vaginitis score)를 이용해 진단한다. 호기성질염은 질벽이 두꺼운 세균질증과 달리 질벽이 매우 얇은 특징을 가지고 있으며, 심한 염증, 백혈구증가, 통증 및 성교통이 있는 것이 특징이다. 호기성질염을 치료할 때는 환자의 개별 상황에 맞는 치료를 하는 것이 중요하다. 감염성인 경우 국소 항생제, 염증성인 경우 국소 코르티코스테로이드, 위축성인 경우 국소 에스트로겐을 투여하고 감염성이며 위축성인 경우에는 국소 프로바이오틱스와 에스트리올 복합제를 투여한다.

 

위축성질염의 치료

 위축성질염 치료 시 에스트리올 0.03 mg이 0.2 mg만큼 효과적으로 VMI를 향상시켜 저용량 에스트로겐으로도 위축성질염을 충분히 치료할 수 있다는 것을 알 수 있었다(Griesser et al, Maturitas 2012;71:360-8). 또한 위축성질염의 단기간 및 장기간 치료에 지노프로^®가 유의하게 maturation index를 개선시키고 질 내 pH를 정상화시키며 위축성질염으로 인한 증상들을 개선시켰다(Jaisamrarn et al, Climacteric 2013;16:347-55).

 Aromatase inhibitor로 치료 중인 폐경후 유방암 환자의 경우 에스트로겐을 투여할 수 없다. 이러한 환자의 질위축 치료를 위해 지노프로^®를 투여한 결과 치료 2주 후부터 신속하게 VMI가 향상되고 질 내 pH와 lactobacillary grade가 정상화되었다. 혈청 에스트로겐 농도는 치료 2주차에 에스트리올이 약간 상승했으나 에스트론과 에스트라디올은 검출되지 않아 안전하였다(Donders et al, Breast Cancer Res Treat 2014;145:371–9)<그림 4>.

 

<그림 4. 폐경후 유방암 환자에서 지노프로^®의 질 위축 개선 효과>

 

            <메디컬라이터부>