통증치료 영역에서의 스테로이드 국내외 사용 현황과 쟁점 및 관련 지침서 소개

김연동 교수(원광의대 마취통증의학과교실)

서론
최근 고령화 사회와 더불어 생활 습관의 변화 및 진단 치료 기술의 다양화, 만성 통증에 대한 관심등으로 통증 관련 진료 인원은 해가 갈수록 증가하고 있다. 특히나 한국에서는 건강보험심사평가원 자료에 의하면 척추 통증 환자의 경우 2006년 190만 명에서 지난해 2013년에는 271만 명으로 매년 높은 증가율을 보이며, 사용되는 의료비용도 2006년 5,289억원에서, 2013년 약 7,737억원으로 끝이 없는 증가 추세를 보이고 있다. 건강보험심사평가원의 이런한 청구자료에 대한 현황에 의하면 향후 한국 사회의 인구구조의 변화와 의료 접근성의 증가, 비수술적 치료에 대한 욕구, 그리고 고령화와 맞물려 통증분야에서 주사 치료에 대한 수요는 앞으로도 지속적으로 증가할 것으로 예상되고, 이와 더불어 무분별한 치료에 관련된 의료 윤리 및 관련 분야 전문가의 의료 질적인 문제점, 한정된 의료 재정에 의한 비의료적 근거에 기반한 진료제한도 심각한 이슈가 될 것은 자명한 문제이다. 이미 척추통증분야에서는, 90년대 후반부터 다양한 척추통증의 진단법 및 중재적 통증 치료법(interventional pain management)이 “새로운”이라는 단어는 적절하지 않을 정도로 보편적인 치료 영역으로 자리잡고 있으며, 타 의료 분야의 시술과 비교할 때 아주 빠르게 그 적용이 증가되고 있으며, 그 시작의 중심에는 마취통증의학과가 많은 부분을 담당하고 있었지만 작금의 의료 환경의 변화로 최근에는 그 비중에도 많은 변화가 오고 있는 것도 사실이다.
그러나 같은 시술이라도 의료 전문 분야에 따라 다양한 기준으로 적용되고 있으며, 무엇보다도 다양한 시술법의 효과 평가, 비용효과(cost-effectiveness) 등이 수많은 무작위 배정 임상 시험(randomized controlled trial, RCT)이나 메타분석(meta-analysis), 혹은 임상 지침(clinical guideline)들 사이에 상충되는 결론으로 정립되지 않은 상태이므로 처치의 대상자인 일반 환자뿐만 아니라, 심지어 처치의 시술자인 의료인 사이에서도 전적이 의견합치(consensus)를 이루지 못한 상태라 할 수 있겠다.
2012년 미국 내 소규모 약품 제조회사의 공정 과정에서 발생된 스테로이드 제제 오염건으로 촉발된 국내의 경막외강을 비롯한 척추부위 신경치료에 사용되는 스테로이든 제제의 사용은 현재 국내 통증치료 영역에서 큰 이슈중의 하나이다. 한국에서 대표적으로 사용되는 입자성 스테로이드(ParticualtedStedoid)제제인 Traimcininoloneacetonied에 관한 논란으로서, 현재 Triamcinolone actinide 는 신경차단시술과 추간관절차단술(facet joint block) 경우 주입을 인정한다는 건강보험 심사 평가원 고시(2013-127호)가 존재하고 있으나, 의학적 근거에 의한 전문가적 합의에 도달하지 못했음에도 불구하고 한국 식품의약품안전처(KFDA)의 약물 허가사항 범위에서 경막외 투여는 2013년 5월 1일자로 금지되는 모순이 일어나고 있다. 이후 2014년 4월부터는 경막외강신경차단술과선택적신경근차단술에 사용한 Triamcinolone acetonid는 전산 심사과정에서 조정되고 있어 이러한 경향은 통증치료 의사의 신경차단술 자체의 효용성에 문제를 제기하는 심각한 상황을 불러 일으킬 여지를 남기고 있다.
본 장에서는 이러한 국내 논란을 계기로 해외의 통증치료 영역에서의 스테로이드 사용에 대한 현황 파악 및 관련 지침들을 조사해 보고 아울러 국내 지침서를 소개하고 학회와 회원을 위한 제언을 제시해 보고자 한다.

본론
1. 국내 스테로이드 사용 현황과 통증 치료 관련 지침서 소개
현재 국내에서는 구체적인 통증치료 관련 신경 차단지침은 대한 통증학회 발간 자료 이외에는 존재하지 않고 있다. 국내 통증치료 전문의들 사이에서 경막외 스테로이드의 종류 투여 양 및 간격에 대한 완전한 일치(consensus)는 없는 상태로 실제로 환자를 치료하는 의사의 개인적인 견해와 경험에 의존하여 보험제도 안에서 결정되고 있는 현실이다. 통증 치료의 전문가 집단으로서 시급히 보험제도 규정을 벗어나 의학적 근거 기반이 들어있는 전문가 의견으로서의 구제적인 권고안의 재정이 필요한 상태라고 할 수 있다.
대한 통증학회는 2003년 국내에서 가장 먼저 통증 치료 영역에서 이용되는 신경차단법에 대하여 치료지침작성 위원회를 조직, 신경차단 지침에 관한 내용을 다루었다. 당시 지침서에는 “스테로이드 제제는 환자의 질환과 연령 및 치료하고자 하는 목표에 따라 다양한 약물을 선택할 수 있으며, 근육내, 관절내, 경막외강에 투여되는 국소 마취제에 스테로이드 제제를 적당량 처마하여 사용하여 양호한 통증조절효과를 얻을 수 있는데 methylprednisolone 4-80 mg, triamcinolone 4-80 mg, dexamethasone 0.5-5 mg 등이 주로 사용되는 스테로이드 제제이다”라도 기재하고 용량, 제제의 종류에 대한 제한 내용은 특별히 담지 않았다.
10년 후 “경막외블록시 스테로이드 사용 지침서”를 제작하였다. 대한통증학회 회원을 대상으로 한 설문조사와 문헌 등을 참고하여 스테로이드 사용량과 횟수, 간격등을 언급하였다. 지침 제작일 기준으로 현재 국내에서는 경막외스테로이드주사시 약 39%가 입자성 스테로이드 제재를 나머지 61%가 비입자성 스테로이드 제재를 사용하는 것으로 조사되었고, 국내 사용 허가 사항(비입자성스테로이 제재만 사용가능)을 소개하고 사용용량이나 횟수, 기간에 대해서는 특별한 권고는 하고 있지 않고 참고 문헌의 내용만을 제시하였다.
임상지침은 아니지만 주사 치료에 대한 효용성에 대해 마취통증의학과 이외의 타과에서 가장 빈번이 언급되는 보고서로는 정부산하 한국보건의료연구원에서 2010년 발간한 “만성 요통에 주사치료의 통증감소 효과- 국내 요통환자 및 주사치료의 현황과 반복적인 주사치료의 장기적 영향” 연구 보고서를 들 수 있다. 주로 요통환자에서 주사치료의 효과가 있냐에 대하여 중점적인 문헌 고찰을 시행하였으며 척추부위 스테로이드와 관련해서는 개인 환자당 주사 치료 회수에 관해 조사하였고 (최대연간 132회), 치료과별 주사 횟수나 사용 스테로이드의 종류, 용량에 대하여는 조사되지 않았다. 그러나 이 보고서는 총 연구 인원 11인 중 한정되고 편향된 전문의료인에 의한 의견 개진의 타당성(마취통증의학과 의사 1인, 신경외과 의사 3인), 체계적 문헌고찰, 메타분석의 오류, 임상지침 인용 오류 등이 심각하게 지적되고 있다. 완전한 의학적 근거를 기반으로 한 전문가적 의견 일치를 이끌어내지 못한 이러한 보고서가 향후 국내 통증 치료 영역에서 제도적 제한의 근거로 제시될 가능성이 있어 심각한 문제가 될 수 있다.
기타 요통 관련 지침으로 재활의학과 의사들이 주축이 된 대한임상통증학회 진료지침인 “요통의 진단 및 치료 진료지침” 2011년 발표되었다. 여기에서는 경막외 스테로이드 주사에 대한 학회 차원의 권고 내용을 담고 있지만 스테로이드 제대의 종류나 용량, 횟수에 대하여는 언급하지 않고 있고 진료 지침 내에 다학제성의 결여, 개발 방법상의 문제점들을 스스로 인정하고 기재하고 있어 특정 의료 행위를 강제하거나 또는 제한할 수 없으며, 의료 행위의 건강보험 심사 기준으로 적용될 수는 없고 진료 행위에 대한 법률적 판단을 하는데 이용되어서는 안됨을 강조하고 있어 지침서로서의 효용성에는 문제가 제기된다.

2. 해외 사용 현황 및 대표적인 지침 소개, 진행되고 있는 논란들
① 해외 지침들
최근 몇 년간 여러 요통의 치료에 대한 근거에 기반한 접근방식(evidence-based approach)의 가이드라인이 발간되었다. 여기서는 그 중 몇 가지 가이드라인에서 특히 주사 치료부분에 대한 근거(evidence)와 권고(recommendation)와 관련하여 가장 대표적으로 언급되는 가이드라인을 중심으로 스테로이드 관련 부분을 요약해 본다.

1) Guideline for the Evaluation and Management of Low Back Pain – Evidence Review (American Pain Society) 2009년
미국 통증의학회(The American Pain Society in Conjunction with The American Academy of Pain Medicine)에서 발간한 가이드라인으로 요통의 진단, 치료, 예후 등 8개의 핵심질문을 제시하고 근거중심 접근 방식으로 답을 주고 있다. 각 치료에 대해 체계적 문헌고찰 기법으로 결과를 제시하고 근거를 요약한 후 근거 수준을 good/fair/poor로 제시하고 있다. 주사치료에 대한 부분은 8번째 핵심 질문에 해당하는데 ‘주사치료와 그 밖의 중재적 시술이 여러 요통 상황에서 어떤 효과가 있는가가 핵심 질문이었다. 주사치료의 치료법으로는 스테로이드는 경막외 주사(Epidural steroid injection), 척추후관절 주사(facetjoint injection), 내측지 신경차단(medial branch block), 천장관절 주사(Sacroiliac joint steroid injection), 추간판내 주사(Intradiscal steroid injection) 모두 사용할 수 있고 스테로이드 종류에 대해서는 크게 제약하지 않았다.

2) European guidelines for the management of low back pain 2006년
일차의료에서 비특이적(non-specific) 요통의 관리에 대해 급성과 만성으로 나누어 가이드라인을 제시하고 있다. 비특이적 급성요통의 가이드라인에서는 진단, 위험요인(riskfactor), 치료, 예후 등에 대해 근거와 유럽지역 국가들의 가이드라인에서의 권고 사항, 토론/합의(discussion/consensus), 권고를 함께 제시하고 있다. 스테로이드 이용 주사치료로는 경막외주사를 다루고 있다. 비특이적 만성요통의 가이드라인에서는 경막외 주사, 후관절 주사, 추간판내 주사, 천장관절주사 등을 다루고 있으며 스테로이드 종류와 용량은 크게 제약하지 않았지만 신경근 증후군은 아니면서 진단이 뚜렷하지 않은 요통 환자에 있어서, 경막외 스테로이드 주입 자체에 대한 근거는 없다고 밝히고 있다.

3) NICE clinical guideline : Early management of persistent non-specific low back pain 2009년
건강보험심사평가원 및 정부산하 연구원에서 많이 참조하는 지침서중의 하나이다. 영국 NICE(National Institute for Health and Clinical Excellence)에서 발간한 ‘지속적인 비특이적 요통의 조기관리(Early management of persistent non-specific low back pain)’에 대한 가이드라인이다. 다양한 치료법의 근거와 권고 사항을 제시한 것과 함께 ‘확산을 위한 핵심 우선순위(key priorities for implementation)’를 제시하였다. 주사치료에 대해서는 침(acupuncture), 근육ㆍ척추 주사와 경막외신경차단술에 대해 다루고 있다.
 그러나 본 진료지침은 요통의중재적 치료법에 대한 다양한 견해들이 가장 첨예하게 부딪힌 형태라고 하겠다. 내용을 요약해 보면 운동요법, 교정(manipulation), 가동(mobilization), 마사지를 포함하는 척추 수기 요법(manual therapy), 침 시술(acupuncture), 그리고 일부 선택된 환자군에서의 척추 유합술(spinal fusion)을 추천하였다. 그러나 레이저요법, 간섭파요법(interferential therapy), 치료적 초음파(therapeutic ultrasound), 경피전기자극치료(transcutaneous electrical nerve stimulation, TENS), 허리보호대(lumber supports), 견인(traction), 치료 약물의 국소주사, 추간판내 전기열치료(intradiscalelectrothermalther-apy, IDET), 경피적추간판고주파열응고술 (percutaneous intradiscal radiofrequency thermocoagulation, PIRFT), 그리고 고주파척추후관절신경근절제술(radiofrequency facet joint denervation) 등 다른 다양한 비침습적 혹은 침습적 요법들은 모두 근거가 부족하여 시술되지 않아야 한다고 하였다.
그 중에서도 논란의 핵심으로 지목된 것은 ‘비특이적 요통의 치료 목적으로 등에 치료 물질을 주사하는 것은 그 그건가 부족하기 때문에 시행되지 않아야 한다’라는 내용이었다. 치료 물질의 주사는 스테로이드와 국소마취제를 이용한 척추후관절주사(facet joint injection) 및 경막외주사(epidural injection) 등을 포함하는 것으로, 임상 진료에서 널리 이용되고 있는 현실을 고려할 때 NICE 지침은 상당한 논란이 제기되었다. 이 지침이 이렇게 주장하는 핵심적인 근거는 이허나 중재적인 시술이 합당한 RCT나 메타분석으로 효능이 입증된 바가 없기 때문이라고 주장하고 있다.
그러나 수술을 포함한 많은 침습적인 치료가 RCT를 적용하기 어려운 점, 침습적인 치료가 유효한 특정군의 환자 선별이 정형화되지 않은 점 등의 현실적인 문제를 고려할 때, RCT의 존재 여부를 관련 치료법을 권장하는데 결정적인 판단 기준으로 고려한 NICE 지침은 논란을 일으켰다.
지침 발표 직후 영국통증학회(British Pain Society)의 일부 회원들은 충분한 동의가 이루어지지 않는 이 지침의 제정 자체에 반발하였으며, 두 달 뒤에 소집된 비상총회에서 이 지침을 만드는 데 관여한 영국통증학회 회장을 사임토록 하는 안건을 논란 끝에 통과시켰다. 문제는 현재 근거 기반 중심의 연구결과물을 발표하는 국내보건 관련 분야 연구보고서들이 자세한 상기 지침의 오류에 대해 고려하지 않고 근거자료로서 채택하고 있는데 문제점이 있다고 할 수 있겠다.

4) ICSI Health care guideline : Adult low back pain 2008년
미국 ICSI (Institute for Clinical Systems Improvement)에서 발간한 가이드 라인에서는 요통의 진단과 치료, 관리에 대한 알고리즘을 제시하고 이에 대한 주석을 제시하는데 각 과정에서 권고수준을 제시하고 있다. 주사치료에 대해서는 경막외 스테로이드 주시에 대한 언급이 있는데 ‘수술 전 고려’에 대한 주석이 있으며 반드시 초기 보존적 치료가 실패한 이후에만 고려되어야 한다고 서술하고 있으며 종류에 따른 제약은 하고 있지 않다.

5) ASIPP-IPM guidelines : Comprehensive Evidence- Based Guidelines for InterventionalTechniques in the Management of chronic Spinal Pain 2013년 
American Society of Interventional Pain Physicians(ASIPP)에서 최근에 발간한 가이드라인으로 경추, 흉추, 요추 등 만성 척추 통증에서 진단과 치료에 있어서 중재적 기술(interventional technique)에 대해 비용효과, 안정성 및 합병증, 적응증, 근거 수준과 권고 사항등을 제시하고 있으며, 진단 및 치료 등 질환의 관리에서 알고리즘을 제시하고 있다. 주사치료에서는 후관절 주사, 경막외 주사, 천장관절 주사 등에 대해 서술하고 있으나 스테로이드 제재의 횟수와 기간에 대한 권고를 하고 있고 종류대한 구분과 제약은 없다. 다만 경부경추간공 주사는 입자성 스테로이드에 의한 혈관 폐색을 문제로 치료 알고리즘에서 제외하였다.

② 해외 임상에서의 실제 사용 현황
2014년 제59차 대한 통증학회의 본 세션을 위해 필자가 속해있는 세계통증학회(World institute of Pain: WIP) 산하 FIPP 회원 중 주요 관심 국가를 중심으로 척추부위 각 신경치료 부위와 말초지 신경 블록시에 사용할 수 있는 스테로이드의 종류에 대해 설문 조사를 실시하였고 이전에 발표되었던 미국을 제외한 스테로이드 사용 현황 내용은 FIPP 회원 14개 나라 24개 병원에서 나온 내용을 종합하였다. 본 장에서는 미국과 일본의 사용 현황을 좀더 자세히 기술하였고, 설문과 관련 자료와 의견을 보내주신 회원은 다음과 같다.

현실적으로 각각의 나라마다 사용하는 약제의 구입이나 제조가 불가능한 곳도 있고, 병원 시설의 차이나 경제규모, 신경치료에 따른 보험제도가 다르다는 것은 고려하여 한다. 질의에 대한 답변에 의하면 국내 현황과 마찬가지로 대부분 국가에서 개인적 의료 전문가 판단에 따라 사용하고 있다. 과거 미국을 제외하면 Australia, UK, Greece, India, Iran, Israel, Lithuania, Netherlands, Philippines, Singapore, South Africa, Turkey 등의 24개 병원의 pain clinic에 시행한 설문조사에서는 경막외주사시 약 57%에서 Triamcinolone을 22%에서는 methyl prednisolone 그리고 17%가 dexamethasone, 4%에서 betamethasone을 사용하는 것으로 답변하였다.
미국과 일본의 경우 ASIPP 회장인 Ramsin Benyamin과 일본 통증학회 산하 Pain Clinic 치료 지침위원회 위원인 Masako Iseki 교수로부터의 의견을 요약하여 다음에 정리한다.

1) 미국의 경우
미국 ASIPP 회장인 Ramsin Benyamin, MD, FIPP에 의하면 현재 미국 내에서는 임상적으로 입자성 스테로이드와 비입자성 스테로이드를 이용한 말초지 신경블록이나 경, 요추부 척추부위 신경블록(root block, facet joint block, meidal branch block, epidural block(caudal, interlaminar, transforaminal))에 모두 사용할 수 있으며 본인도 실제 임상현장에서 사용하고 있다고 밝혀 왔다.
그러나 한국의 스테로이드 제제 종류에 대한 식품의 약안전처(KFDA)의 조치와 뒤이은 심사평가원의 보험청구 제한에 대한 사실에 대해 미국과 가은 상황으로 전개를 우려를 표시하였다. 미국 역시 심각한 보험재정과 보험회사의 통증치료에 대한 지출 증가가 이슈화되고 있으며, FDA는 최근에 기존의 알려진 경막외스테로이드주사시 밝혀진 여러 가지 합병증이 비록 빈도는 높지 않지만 심각한 결과를 가져올 수 있다는 점, 상기에 보고된 여러 지침들에서 치료 자체의 장기 결과에 대한 효용성이 없다는 점을 근거로 지속적으로 경막외 주사치료자체에 대한 경고를 발표하고 있으며, 최근에는 여러 학계를 포함시킨(Multi-Society Pain Workgroup: MPW)의 주도하에 안정성 권고안(Safety recommendation)을 만들어 주사치료 자체에 대한 규제를 점점 강화하게 하고 있으며 한국의 KFDA와 건강보험심사평가원도 곧 이러한 추세에 발맞추어 가려는 움직임의 발생 가능성을 경고했다.
상기 MPW에 포함된 학회는 미국의 통증치료 관련 14개 학회(내, 외과계 포함)이며, 현재 ASIPP에선 이 그룹에 참여하지 않고, 의학적 근거에 기반하지 않는 지나친 규제에 대하여 탄원서 작성과 반박논문 등을 발표하고 있다. MPW이 작성한 경막외 주사치료 안정성 권고안이 의학적 근거와 동의 없이 지나친 규제만을 양성할 것이라는 주장이 타당한지, 한국 KFDA와 건강보험심사평가원이 이러한 권고안을 토대로 신경차단에 대한 규제를 시행한다면 등에 대해 대한통증학회 회원들의 통증치료 전문가로서의 권고안을 소개한다. 각각의 항목에 대한 의학적 타당성에 대한 회원들의 판단을 구한다. <영어참고자료 삽입>

2) 일본의 경우
2003년 일본 통증학회(Japan Society of Pain Clinicians: JSPC)산하 페인클리닉 치료 지침 검토위원회를 결성하고 이후 지속적인 내용 검토와 회원의 의견, 최신 지견을 바탕으로 제정된 페인클리닉 치료 지침이 대표적이며, 2014년 현재 개정 4판을 발행 중에 있다. 본 진료지침에는 보험기준이 아닌 의학적 측면에서 통증 치료 분야에서 이용하는 모든 치료법들의 행위를 정의함으로써 신경치료의 표준화 노력을 하였으며 함께 사용할 수 있는 약제에 대한 기준을 제시하고 각각의 신경블록법에 대해서 사용할 수 있는 국소마취제의 종류와 용량, 스테로이드 용량을 제시하였다. 이번 학회에 맞춰 실시한 실제 임상 의사의 설문조사와 진료 지침에 따르면 대체적인 경향은 마취통증의학과 의사의 경우 비입자성 스테로이드를 선호하는 경향이라고 밝혀 왔다. 신경치료의 비전문가인 정형외과 의사와 일부 오래된 마취통증의학과의사들만이 아직도 입자성 스테로이들을 사용하고 있으며, 경추부의 경우 신경근 블록(root block)과 경막외 블록(epidural block(transforaminanl, interlaminar))시에는 입자성 스테로이드사용을 혈관 폐색등을 이유로 일본마취과학회와 통증학회에서 경고하고 있으며 실제 사용상에 제한은 없다고 밝혀왔다. 다만 일본 후생성 산하 의약품등록기간(Pharmaceuticals and Medical Devices Agency: PMDA, 일본FDA)의 허가사항을 조사해 보면 입장성 스테로이드(Methylprednisolone acetate:Depo-medrolⓇ)의 허가 투여 경로는 2011년 개정되어 경막외 투여가 금지되어 있으며, 2013년 최종 개정된 비입자성 스테로이드(Dexamethsone:Decadron^Ⓡ)의 경우 경막외투여는 허용되어 있어 의료법적인 문제 발생시 근거로 사용된다고 밝혀 왔다.
그 외 일본 정형외과학회는 2013년 1월 일본 요통학회와 공동으로 지난 2011년 이후 발표된 국내외 의학 논문 4천여 편에서 엄선한 2백여 편을 토대로 요통에 대한 진료지침을 마련하였다. 이는 의사 개인의 경험을 바탕으로 한 진료를 과학적 근거에 기초에 표준화하기 위한 목적으로 일본에서는 요통 자체의 단일 진환에 대한 진료지침이 마련되기는 이번이 처음이며 이러한 요통학회 진료지침에 대해서도 본 학회 세션에서 소개해 보기로 한다.

맺으며
해외 현황과 지침서 검토 결과, 현재 스테로이드 사용에 있어서 제재 선택의 제한은 의학적 근거에 기반하지 않음이 저명하다. 통증치료를 담담하고 있는 통증 전문가로서의 마취통증의학과 의사의 비율이 일정 이상 차지하고 있는 선진국에 비해 국내에서는 마취통증의학과 의사들이 차지 비율이 점차 감소하여 70%이상에서 2013년 현재 43%로 감소 하였고, 정형외과, 일반의, 신경외과, 재활의학과 등의 타과적 비율은 해마다 증가하고 있다. 전문과목 점유 비율 감소가 과연 환자에게 전문적인 통증치료를 받을 기회를 감소시키는 것으로 이어지는 것은 아닌지 심각히 제고해 볼 필요가 있다. 임상현장을 충분히 반영한 학회 내 현장 전문가들의 완전한 동의를 기반으로 한 통증치료에 대한 신경치료 지침의 제작과 스테로이드 및 기타 통증 관련 약제(마약성 진통제포함)에 대한 권고안들의 선도적 제작, 발표가 지속적으로 요구된다. 물론 여기에는 2014년 경막외 스테로이드 사용 지침서 제작시에 나타난 학회회원들의 답변율에서 볼 수 있듯이 좀 더 많은 회원들의 참여와 관심이 요구된다. 또한 신경치료에 관련된 합병증 문제에 관해서도 긴밀한 회원들의 학회 보고도 정확한 데이터 베이스를 구축, 안정성에 관해서도 정도 관리가 가능한 시스템을 구축하여 통증 치료에 이용되는 통증의사들의 신경차단술 자체의 난이도 평가에 반영될 수 있도록 하여야 한다. 아울러 학회내에서 보건당국이 충분히 인정할 수 있는 통증치료 전문가로서의 기준에 부합하는 인력 양성을 위한 올바른 교육과정과 표준화, 정보 공유에 대한 고민 역시 지속되어야 한다.

References
1. 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항과 심사 지침. 건강보험 심사평가원. 2013.
2. 건강보험심사평가원 홈페이지 통계자료실.
3. Steal JB, de Bie R, de Vet HC, Hildebrandt J, Nelemans P. Injection therapy for subacute and chronic low-back pain. Cochrane Database Syst Rev 2008;(3):CD001824.
4. Manchikanti L, Helm S, Singh V, Benyamin RM, Datta S, Hayek SM, et al. An algorithmic approach for clinical management of chronic spinal pain. Pain Physician 2009;12:E225-E264.
5. Savigny P, Kuntze S, Watson P, Underwood M, Richie G, Cotterel M, et al. Low Back Pain: early management of persistent non-specific low back pain. London: National Collaborating Centre for Primary Care and Royal College of General Practitioners. [cited 2010 May 25] Available from: http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/11887/44334/44334.pdf
6. FDA Drug Safety Communication: FDA requires label changes to warn of rare but serious neurologic problems after epidural corticosteroid injections for pain 2014.4.23.
7. Manchikanti L, Falco FJ, Benyamin RM, Gharibo CG, Candido KD, Hirsch JA, Epidural Streroid Injections Safety Recommendations by the Multi-Society Pain Workgroup(MPW): More Regulations Without Evidence or Clarification. Pain Physician. 2014 Sep-Oct;17(5):E575-E588.
8. 만성 요통에 주사치료의 통증감소 효과 – 국내 요통환자 및 주사치료의 현황과 반복적인 주사치료의 장기적 영향 – 2009. 12. 한국보건의료연구원 연구사업 결과보고서.
9. 강현, 신화용. 한국보건의료연구원의 보고서에 대한 반박을 기반으로 한 척추 질환에서 경막외 스테로이드 주사의 근거 고찰 Anesthesia and Pain Medicine 2014;9(01):9-18.
10. 경막외 스테로이드 사용지침서. 대한통증학회 2014년.
11. 일본 통증학회 페인클리닉 치료지침 개정 4판 2014년.
12. Kenneth D. Candido. The Food and Drug Administration’s Recent Action on April 23, 2014 Faild to Appropriately Address Safety Concerns about Epidural Steroid Use Pain Physician 2014; 17:E549-E557.
13. LaxmaiahManchikanti. Epidural Steroid Warning Controversy Still Dogging FDA. Pain Physician 2014;17:E451-E474.
14. American Society of Anesthesiologists. FDA warns of neurological risks with epidural corticosteroid injections, April 25, 2014. www.asahq.org/For-Members/Advocacy/Washington-Alerts/FDA-Warns-of-Neurological-Risks-with-EpiduralCorticosteroid-Injections-for-Pain-aspx.