일차의료에서 흔히 볼 수 있는 혈액질환
- 빈혈의 감별진단과 IDA를 중심으로 -

최은영 교수
단국대병원 가정의학과

빈혈은 순환 혈액 내의 적혈구수가 감소하여 여러 가지 임상증상을 나타내는 질환으로 일차의료에서 흔히 만나는 혈액질환이다. 2013년도 국민건강영양조사에 따르면 10세 이상 빈혈의 유병률은 여성에서 11.7%, 남성에서 2.3%이고, 여성에서 20-40대 사이의 가임기(8.1-18.6%)와 70세 이상(18%)에서 높은 경향을 보였으며, 남성은 50대 이후 증가하여 70세 이후에는 11.1%의 유병률을 보이고 있다. 본 강좌에서는 빈혈의 감별 진단과 철결핍성 빈혈의 치료를 중심으로 살펴보고자 한다.

1. 빈혈의 정의
빈혈의 정의는 연령과 성별에 따라 차이가 나는데 성인에서는 남성은 혈색소가 13 미만일 때, 여성은 12 미만일 때로 정의하고 있으며, 연령과 성별에 따른 혈색소에 기준은 아래 표 1과 같다.

혈색소 농도는 혈장량이 급격하게 변화하는 상황에서는 해석의 주의를 요하는데 급성으로 대량의 출혈이 있거나 설사로 인한 탈수로 혈장량이 급격히 감소한 경우에는 빈혈 상태를 과소평가 할 수 있으며, 임신 후기에는 혈장량이 증가하기 때문에 빈혈을 과대 평가할 수 있으므로 해석에 주의를 요한다.

2. 빈혈의 감별진단
빈혈은 빈혈 그 자체가 문제이기도 하지만, 다른 질병으로 인한 증상일 수 있기 때문에 그 원인을 찾아야 한다. 빈혈의 원인을 위한 검사는 병력청취와 신체검사 그리고 혈액검사를 통해 감별해 낼 수 있는데. 그 알고리듬은 아래 그림 1과 같다.

빈혈의 원인을 검사할 때는 출혈과 용혈 가능성이 있는지 골수 기능은 괜찮은지, 철결핍이나 비타민 B12와 엽산 결핍은 없는지에 대해 염두에 두고 검사를 진행해야 한다.

1) 병력청취
빈혈의 증상은 빈혈의 심한 정도와 빈혈의 발생 속도, 그리고 환자의 산소 요구량에 영향을 받는다. 빈혈은 증상이 없는 경우도 많지만, 운동시 호흡곤란, 피로, 심계항진, 박동성 두통 식욕 부진으로 인한 체중 감소 등을 호소한다. 심한 빈혈이 있는 경우는 무력감, 혼돈, 심부전, 협심증, 부정맥이나 심근경색을 초래할 수 있다. 급성 출혈로 인한 증상은 빈혈보다는 혈액량 감소 정도에 따라 다양하게 나타나며, 빈혈이 서서히 발생하면 혈색소가 8 g/dL 정도가 될 때까지 증상이 없을 수도 있다. 따라서, 병력 청취를 할 때는 다음과 같은 사항을 염두에 두어야 한다.
• 식욕 저하, 체중 감소, 발열, 야간 발열과 같이 악성 질환을
시사하는 증상이 있는지?
• 흑변이나 궤양성 복통, 기타 부위의 출혈, 류마티스 관절염이나 만성신장질환과 같이 빈혈을 유발하는 질환이 있는지?
• 빈혈의 지속 기간은 얼마인지? 빈혈이 최근에 발생한 것이면 후천적인 질환에 의한 것이며, 가족력이 있으면서 평생 있는 빈혈은 Thalassemia나 hemoglobinopathy와 같은 선천적인 빈혈일 가능성이 높다.
환자의 고향이 중동이나 동남아, 사하라 이남 아프리카에서는 Thalassemia나 hemoglobinopathy 등이 흔히 발생하므로 다문화 가정의 병력을 청취할 때는 이러한 질환도 염두에 두어야 할 것이다. 약물복용력 특히 아스피린이나 진통소염제 같은 약물을 복용했는지 반드시 물어봐야 하고 음주 여부도 반드시 물어야 한다. 수혈 경험이나 간질환 여부, 철분 복용력, 직장에서 독성물질에 대한 폭로 여부, 영양 상태에 대해서도 구체적으로 질문해야 할 것이다.

2) 신체 검사
신체검사로 빈혈 정도와 원발 질환의 동반 여부를 파악할 수 있다. 빈맥이나 호흡곤란, 발열, 기립성 저혈압이 있는지 파악해야 하며, 창백함과 황달은 기본적인 신체 검사지만 민감도와 특이도가 높지 않아서 믿을만하지는 않다. 전신 림프절비대는 악성 림프종을, 비장비대는 만성백혈병이나 용혈 빈혈을, 점상 출혈은 혈액 응고 이상이 있음을 시사한다. Cheilosis와 koilonychia는 조직 철분 결핍이 심하다는 것을 나타내는 증상이다.

3) 검사실 검사
빈혈의 일차 선별 검사는 전체혈구계산(CBC, Complete Blood Cell Count), 망상적혈구(reticulocyte) 수, 말초혈액 펴바른 표본 검사(PBS, Peripheral Blood Smear)를 시행한다.

(1) 적혈구 지수(Red blood cell index)
적혈구지수는 평균적혈구 용적(Mean corpuscular volume, MCV), 평균적혈구 혈색소(MCH, Mean corpuscular hemoglobin), 평균적혈구 혈색소농도(MCHC, Mean corpuscular hemoglobin concentration)으로 보통 기계로 계산된다. 빈혈의 감별 진단은 평균적혈구 용적(MCV)으로 구별하며, MCV가 80 fl 미만인 소적혈구성, 80-100 fl은 정적혈구성, 100 fl 이상은 대적혈구성 빈혈로 표 2와 같이 분류할 수 있다.

(2) 망상적혈구 수(Reticulocyte count)
망상적혈구는 신생적혈구로 빈혈에 반응하여 적혈구를 생산하는 골수의 능력을 반영하며 정상인의 경우 순환 내 적혈구의 1-2%를 차지한다. 망상 적혈구 수는 순환적혈구 수와 망상적혈구의 성숙시간에 따라 영향을 받기 때문에 이를 보정한 망상적 혈구 지수를 사용하여 빈혈에 대한 골수의 반응을 평가한다. 망상적혈구 지수는 아래와 같이 구하며, 2 미만이면 빈혈에 대한 골수의 반응이 부적절하다고 평가한다.

망상적혈구 지수=(Hct/45) *Retic/Maturation
* Maturation=1.0 for Hct >=40%.
* Maturation=1.5 for Hct 30 to 39.9%.
* Maturation=2.0 for Hct 20 to 29.9%/
* Maturation=2.5 for Hct <20

(3) 적혈구 크기 분포 폭(Red cell distridution width, RDW)
적혈구 크기의 비균질성 정도를 표시하는 지표로 정상은 11.5 -14.5%이다. 소적혈구 빈혈에서 철결핍성빈혈(RDW 증가)과 만성질환빈혈(RDW 정상)을 감별하는데 유용하다.

(4) 말초 혈액 펴바른표본(PBS, Peripheral Blood Smear)
말초 혈액 펴바른표본에서 관찰되는 전형적인 세포들은 빈혈의 감별 진단에 유용하다. 분혈적혈구는 미세혈관용혈 빈혈, 파종혈관내응고, 급성 신부전 등에 흔하고, 호염기 반점은 납중독 때, 적혈모구는 골수침윤 빈혈이나 심한 저산소증에서 관할될 수 있다.

(5) 철분 상태 평가
병력청취(생리과다, 소화기관 출혈, 채식주의자)와 혈액검사(MCV 감소, MCH 감소, RDW 증가)에서 철결핍성 빈혈이 의심되는 상황에서는 혈청 철, TIBC(Total iron bindong capacity), transferrin saturation (Fe/TIBC), ferritin을 측정한다. Transferrin saturation이 16% 미만이면 적절하게 철분이 공급되지 않는다고 평가할 수 있다. Ferritin을 측정한다. Transferrin saturation이 16% 미만이면 적절하게 철분이 공급되지 않는다고 평가할 수 있다. Ferritin은 저장철분을 반영하며 철결핍 초기부터 감소하므로 철결핍성 빈혈 때 가장 민감한 지표이다. ferritin이 30 ㎍/L 미만일 때 철결핍으로 진단할 수 있지만, 염증이 있을 때 급성 반응 물질로 증가할 수 있기 때문에 100 ㎍/L 미만으로 상향 조정할 수 있다. 심부전이나 transferrin saturation이 30% 미만인 만성 신부전일 때는 ferritin의 cutoff를 300 ㎍/L으로 상향 조정하기도 한다.

3. 철결핍성 빈혈의 원인 평가와 치료

1) 철결핍성 빈혈의 원인 평가
철결핍성 빈혈은 빈혈의 원인 중 절반을 차지할 정도로 흔하다.
일단 철결핍성 빈혈로 진단 받으면 이를 유발한 기저질환이 있는지를 찾아야 하는데 연령과 성별에 따라 철결핍을 유발하는 기저질환에 차이가 있으므로 다른 접근을 하는 것이 좋다<그림 2>.

(1) 폐경 전 여성
식사량이 적거나 생리양이 많은 여성에서 철결핍성 빈혈이 발생하지만, 6-30%는 소화기관 출혈이 원인일 수도 있다. 생리양이 많은 폐경전 여성의 경우는 갑상선기능저하증, 조절되지 않는 당뇨병, 자궁근종, 자궁내막증식증, 고프로락틴혈증, 항전간제나 항정신병약물 등이 원인인 경우도 있으므로, 병력과 신체검사 및 갑상선기능 검사와 임신 검사 등을 일차적으로 시행해야 한다. 부인과적 문제가 없는 여성에서 철분 치료에 반응하지 않는 철결핍성 빈혈인 경우는 내시경을 시행해서 소화기관 출혈이 있는지를 선별해야 한다.

(2) 남성과 폐경후 여성
남성과 폐경후 여성에서는 소화기관 출혈 여부를 선별해야 한다. 위내시경과 대장내시경을 동시에 시행하는 것이 바람직하지만, 위내시경이나 대장내시경에서 출혈 원인을 찾았을 때 다른 부위의 내시경을 시행해야 하는지에 대해서는 아직 논란의 여지가 있는데 상부와 하부 위장관에 동시에 출혈 원인이 있을 경우는 1-9%에 불과하다고 알려져 있다. 철분 치료에 반응하지 않는 경우는 상부와 하부의 내시경을 다시 한번 시행할 수 있다.

2) 철결핍성 빈혈의 치료
철결핍성 빈혈의 치료는 경구용 철분제의 경우 하루 100-200 mg을 공복에 2-3회에 나누어 분복한다. Ferric 형태 보다는 ferrous 형이 흡수가 잘 된다. 저장철을 회복하기 위해서는 3-6개월의 치료가 필요하며, 경구용 철분제의 부작용으로는 오심, 구토, 변비, 금속성 입맛, 복통 등이 있다. 철분 복용시 대변 색상이 짙어지지만, 대변 잠혈 반응에서 위양성을 유발하지는 않는다. 식후에 복용하면 부작용은 감소하지만 흡수가 40%까지 떨어질 수 있다. PPI나 퀴롤논, H2 차단제, 제산제 등은 철분의 흡수를 방해하고, 비타민 C나 단백질과 함께 복용하면 철분의 흡수를 높일 수 있다. 경구 철분제재에 반응하지 않는 경우는 지속적인 실혈이 있는지, 섭취가 불량한지, 또는 흡수가 불량한지 검토해야 한다. 철분의 흡수가 불량한 경우는 H.pylori 제균 요법을 시행하거나 Celiac disease의 경우 글루텐이 없는 식사 요법을 시행하면 철분 흡수가 회복될 수 있다.
경구용 철분제에 반응이 없거나 부작용이 심해 복용이 어려운 경우, 염증성 장질환, 위장절제술과 같이 위장관 흡수장애가 있는 경우, 적혈구조혈제 치료를 받는 만성신질환 환자의 빈혈에서는 철분 주사제를 투여해야 한다. 투여량은 부족한 원소철은 아래와 같이 계산하며, 사용하는 제제의 용법에 따라 투여한다.

부족한 원소철(mg) = 체중(kg) × (정상혈색소-환자혈색소) × (2.145) + 저장철 보충량(500-1,000 mg)

철분 주사제 중 iron dextran은 0.7%까지 아나필락시스가 발생하였으나, 다른 제제는 일반적으로 안전하고 효과적이다.
철분 주사제의 부작용으로 일시적인 오심, 구토, 두통과 화끈거림이 생길 수 있고, 흉통, 근육통, 관절통, 요통 등이 생길 수 있으나 48시간 이내에 사라진다. 표 3과 표 4에 경구용 철분제와 철분 주사제를 정리하였다.

참고문헌
1. Schruser SL. Approach to the adult patient with anemia. Available from

:http//www.uptodate.com/contents/approach-to-the-adult-patient-with-anemia?source=search_result&search=ane mia&selectedTitle+1%7E150
2. Short MW, Domagalski JE. Iron Deficiency Anemia: Evaluation and Management. Am Fam Physician.2013;83(2):98-104
3. Camaschella C. Iron Deficiency Anemia. N Engl J Med 2014;371:1324-1331
4. Weiss G1, Goodnough LT. Anemia of chronic disease. N Engl J Med 2005;352:1011-1023
5. 보건복지부. 국민건강영양조사 제6기 1차 년도(2013) 결과 보고서 2014.