다양한 배뇨 증상의 감별 진단 및 치료

조영혜
부산의대

요약

배뇨장애는 일생을 사는 동안 흔하게 경험하는 질환으로 다양한 원인이 있을 수 있다. 본고에서는 하부요로증상의 정의 및 유병률과 남녀별로 하부요로증상을 접근하는 방법에 대해 알아보고자 한다.

1. 하부요로증상의 정의 및 원인
하부요로증상은 저장증상, 배뇨증상, 배뇨 후 증상으로 나눌 수 있다. 저장 증상은 방광저장기에 경험되는 주간빈뇨, 야간뇨, 요절박 등을 말하며 배뇨 증상은 배뇨기에 발생하는 약뇨, 요선의 분리 또는 분사, 간헐뇨, 요주저, 복압배뇨 등을 말한다.
또한 배뇨 직후에 경험하는 잔뇨감, 배뇨 후 요점적 등을 배뇨 후 증상이라고 한다. 남성의 하부요로 증상이라고 한다. 남성의 하부요로 증상의 원인에는 전립선 비대증으로 대표되는 방광출구 폐색, 신경학적 질환, 과민성 방광, 그 외 요로감염, 암 등의 드문 원인이 있을 수 있다.
전립성 비대증은 조직학적인 진단명이며, 중년 이후 남자에서 가장 흔한 양성종물의 하나로 병리소견에 합당한 전립선 크기는 33g이나 보통 25g 정도를 전립선 비대증이라고 정의하며, 60세 이상의 49%가 이를 가지고 있다.
과민성 방광은 임상적 진단명으로 소변을 못참는 증상(절박뇨)이 있으면서 빈뇨, 야간뇨가 주로 동반하는 경우로 정의 할 수 있다. 우리나라 18세 이상 과민성 방광의 유병률은 남자 10%, 여자 14.3%로 알려져 있다. 전립선 비대증과 과민성 방광은 동시에 존재할 수도 있다.

2. 남성 하부요로증상의 접근
자세한 병력 청취와 증상평가, 직장수지검사, 소변검사, 전립선 특이항원검사(PSA), 배뇨일기는 반드시 필요한 기번 검사이다. 병력청취는 비뇨기계에 대한 이전 수술의 과거력 또는 외상 여부, 요로감염, 혈뇨, 요도협착, 요폐, 신경학적 질환, 당뇨병 등의 과거력, 알파교감신경 작용제나 부교감신경억제제를 포함한 배뇨 기능에 영향을 주는 약물의 복용 여부 등이며, 전립선비대증이나 전립선암의 가족력과 성기능 장애도 포함하여야 한다. 증상평가는 국제전립선 증상 점수표(IPSS)를 이용하는 것이 좋다. IPSS 점수가 0-7점은 경증, 8-19점은 보통, 20-35점은 중증으로 판단한다. 신체검사는 직장수지검사와 신경학적 검사를 포함한다, 소변검사는 염증 및 혈뇨를 측정하여 요로감염을 감별할 수 있으며, 크레아티닌과 같은 신장기능 검사, 전해질 검사와 같은 혈액검사도 초기 평가시 시행하는 것을 권고한다. 요로증상이 있는 남성은 혈청 PSA 검사를 시행해야 하는데 정상치는 4ng/ml이지만, 나이를 고려하여 판단하는 것이 좋다. 세균성 전립선염에서도 PSA가 증가할 수 있다. 배뇨일지의 경우 환자가 가지고 있는 하부요로증상의 정보를 제공해줄 수 있어 필수적으로 권고되는 사항이다, 특히 야간다뇨의 경우에는 3일이 권장되며, 퇴소 1일이라고 작성하여 확인하는 것이 좋다. 그 외 필수적이지는 않으나 요류검사나 잔뇨량을 측정하여 방광출구폐색이나 방광기전부전을 확인할 수 있다. 정상 최대요속은 20-25ml/sec이며, 최대요속 15ml/sec 이하면 방광출구폐색을 의심할 수 있고, 최대요속 10ml/sec 이하면 방광출구폐색 확률이 증가한다. 배뇨 후 잔뇨량이 200-300ml 이상이면 방광기능부전 확률이 높다. 치료의 방향은 방광출구폐색 증상이 주 증강인 경우 알파차단제(+/-5-reductase inhibitor)가 주 치료제가 되고 저장 증상이 주증상인 경우 과민성 방광 치료를 위해 생활습관 개선, 행동학적인 치료, 항무스카린제로 대표되는 약물 치료를 해볼 수 있다.

3. 여성의 하부요로증상 접근
여성의 경우 병력청취와 신체진찰, 소변검사가 최초 필요한 검사이며, 요로감염이 의심된다면 이에 대한 추가 검사 후 치료를 시행하면 된다. 소변검사에서 이상이 없고 과민성 방광증상이 있는 경우 치료를 고려할 수 있다. 대한배뇨장애요실금학회에서는 아래와 같은 경우 전문의에게 의뢰하는 것을 권고한다.

1) 1개월 이상의 1차 약물 치료에 반응이 없을 때
2) 약물 치료를 지속할수 없는 경우
3) 요검사상 감염이 없는데도 혈뇨가 있는 경우
4) 반복적인 요로감염
5) 배뇨후 다량의 잔뇨가 남는 경우
6) 신경학적 이상이 의심되는 경우
7) 과민성방광 증상과 함께 배뇨곤란, 통증을 호소하는 경우
8) 요실금 수술에 실패한 경우
9) 증상적 탈출증이 있는 경우

1) 생활습관교정
빈뇨와 야간뇨 증상이 있을시 늦은 오후나 저녁 수분 섭취, 카페인, 알코올 섭취 등을 제한하고 외축전과 야간에 취침 전 배뇨를 교육하고 변비를 미리 예방하고 치료하도록 하는 것이 필요하다. 과민성 방광의 경우에는 방광훈련이 중요한데 현재 배뇨습관에서 15-30분 정도씩 늘리면서 2-6주간 유지하면 효과적이라고 알려져 있다. 양쪽 다리를 살짝 벌린 상태에서 항문을 위로 당겨 올린다는 느낌이 들도록 항문을 조이면서 골반근육을 수축 후 이완하는 골반저근육 운동을 교육해야 한다. 이외에도 질콘, 질압계, 근전도를 이용하여 시행하는 바이오피드백이 있으나, 일상적 1차 진료 환경에서는 적용하기 어려울 것으로 사료된다.

2) 방광출구폐색 증상의 치료
전립선 비대증으로 대표되는 방광출구폐색 증상의 치료에는 알파차단제와 5-알파환원효소 억제제가 있다. 알파차단제는 방광경부 및 전립선의 평활그ms을 이완시켜 압력을 줄여주어 소변배출을 용이하게 한다, 5-알파환원효소 억제제는 테스토스테론이 디하이드로 테스토스테론(DHT)으로 전환되는 것을 방해하여 전립선 크기 증가를 억제시키며, 전립선의 볼륨을 줄일 수 있다. 알파차단제의 경우 수 일에서 수 주후 효과가 나타나지만, 5-알파환원효소 억제제는 수 개월 후 효과가 나타난다.

(1) 알파차단제
알파차단제에는 terazonsin, doxazosin, alfuzosin, alfuzosin 등의 비선택적 알파차단제와 tamsulosin, silodosin 등의 선택적 알파 1α 차단제가 있다. 알파차단제의 부작용은 기립선 저혈압, 어지럼증등의 혈관관련 부작용과 사정장애, 역행성 사정 등의 사정불능, 수술 중 홍채긴장저하 증후군이 나타날 수 있다.

(2) 5-알파환원효소 억제제
Type Ⅱ 5-alpha reductase enzyme만 억제하는 finasteride와 typeⅠ, typeⅡ 둘 다 억제하는 dutasteride가 있으며, 효과 및 안정성은 아직 논쟁 중이나 큰 차이는 없다고 알려져 있다. 두 약제 모두 복용시 혈청 PSA 수치를 절반 정도 낮추기 때문에 실제 수치의 두 배로 해석하여야 한다. 성기능장애, 여성형 유방 등이 알려진 부작용이다. 가이드라인마다 조금씩 차이가 있지만 중등도 이상의 전립선 비대를 보이는 경우(35ml 이상) 초기에 알파차단제와 5-알파환원효소 억제제를 병합치료 할 수 있다.

3)항무스카린성 약제
아래 표가 대표 과민성 방광의 치료 약제이며, 모든 항무스카린성 약제는 입마름, 졸음, 시야 흐림, 변비, 어지러움, 동공조절마비, 변비, 심계항진 등의 부작용을 보인다. 협각 녹내장 환자, 장폐색, 심한 방광출구폐색 환자에서는 모든 항무스카린 약제가 금기이므로 치료 시작시 주의를 요한다.

4) 야간다뇨
야간다뇨는 24시간 전체 요량의 33% 이상이면 진단할 수 있으며, 배뇨일지에서 야간다뇨가 확인된 경우 desmopression 약물 치료를 해볼 수 있다. 0.1 mg을 초기 용량으로 하여 1주 후 효과 확인 후 0.2 mg으로 증량하고, 최대 0.4 mg을 사용할 수 있으며, 4주 이내 효과가 없으면 중단해야 한다. 중요한 부작용은 저나트륨 혈증으로 65세 이상에서 치료 시작시 기초 전해질을 측정하고 시작 7일 후, 그후에 6개월마다 전해질을 모니터링해야 한다.

참고문헌
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