조영제 자동주입기(Automatic contrast media injector)
사용상의 부주의로 치명적 위험 초래
환자안전 주의경보 발령
- 조영제 자동주입기 내 공기감시장치 기능에 의존하기보다
보건의료인의 주기적인 관찰이 무엇보다 중요 -
□ 의료기관평가인증원(원장 한원곤)이 ‘조영제 자동주입기(Automatic contrast media injector) 사용상의 부주의로 치명적 위험 초래’를 주제로 환자안전 주의경보를 발령했다.
□ 환자안전사고의 예방 및 재발방지를 위하여 이번에 발령한 환자안전 주의경보는,
○ 조영제 자동주입기 내 제거되지 않은 공기가 환자에게 유입되어 환자에게 중대한 위해(危害)가 발생한 주요 사례와
○ 이러한 환자안전사고의 재발방지를 위한 권고사항이 포함되어 있다.
□ 조영제 자동주입기 사용상의 부주의로 인해 환자의 정맥내로 공기가 유입되어 호흡곤란, 발작, 심정지 등의 위험을 초래하는 환자안전사고를 예방하기 위해서는
○ 사용자를 대상으로 조영제 자동주입기의 올바른 사용 방법 및 공기색전증의 위험에 대하여 적절한 교육을 시행하고 주기적인 역량 테스트를 통해 사용자의 업무 전문성을 향상시킬 수 있도록 권고하고 있으며,
○ 사용자 직업군별 업무 매뉴얼을 마련하여 개인의 역할을 구체적으로 명시해 줄 것을 강조했다.
[표1] 조영제 자동주입기 사용자별 업무 분담 매뉴얼 예시(대한방사선사협회) | |
의사 | 1. 환자에 따른 조영제를 사용하는 검사 처방 입력 |
2. 조영제 부작용 유무 및 알레르기 확인 | |
방사선사 | 1. 검사 처방 확인(환자명 및 검사내용) |
2. 처방 동의서(검사에 대한 설명 등) 및 조영제에 대한 부작용 유무 재확인 | |
3. 혈관루트에 공기 유무 체크 | |
4. 조영제 자동주입기(인젝터) 연결 부위 및 공기 유무체크 | |
5. 조영제 주입 시 혈관외 유출(extravasation) 확인 | |
6. 규격화된 조영제 투여량 및 투여방법 확인 | |
7. 검사 후 혈관외 유출(extravasation) 확인 | |
8. 검사 후 조영제에 의한 반응 이상 유무 확인 | |
간호사 | 1. 조영제 투여 혈관루트 확보 |
2. 인젝션캡(injection cap) 및 생리식염수 주입에 따른 공기 유무 확인 |
□ 인증원 한원곤 원장은 “각각의 의료기기별로 업체에서 제공하는 사용자 설명서의 주의사항 및 사용방법 등을 반드시 숙지한 후 사용해야 한다.”고 말하며,
○ “또한 공기감시장치 기능이 있는 조영제 자동주입기의 경우 공기색전증의 위험을 줄일 수 있으나, 이는 사용자가 공기 유입 여부를 주기적으로 직접 관찰하는 경우에 해당하는 것으로 공기감시장치 기능에 전적으로 의존하면 안 된다.”고 당부했다.
□ 환자안전 보고학습시스템 포털(www.kops.or.kr)을 통해 주의경보 확인 및 다양한 환자안전 정보를 한눈에 확인할 수 있으며,
○ 포털 회원으로 가입한 경우에는 새로운 정보에 대한 알림 서비스를 제공받을 수 있다.
○ 특히, 보건의료기관장과 환자안전 전담인력은 환자안전 주의경보 내용을 자체 점검하여 그 결과를 자율적으로 등록할 수 있다.
○ 환자안전 보고학습시스템(KOPS)에서는 유사 환자안전사고 보고 사례를 지속적으로 모니터링하며, 향후 추가적으로 관련 정보가 제공될 수 있다고 전했다.
▶ 환자안전 보고학습시스템 포털사이트는 ? ☞ 다양한 환자안전 정보를 한눈에 확인할 수 있으며, 회원가입 후 정보수신에 동의하면, 새로운 정보에 대한 자동 알림 서비스를 제공받을 수 있습니다.(www.kops.or.kr) ○ 주요 서비스 - 환자안전사고 보고 - 환자안전 정보(주의경보지, 정보제공지, 통계 등) 공유 - 환자안전 교육 및 홍보 자료(동영상, 포스터 등) 공유 - 환자안전 전담인력 배치 및 위원회 설치 신고 |