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조영제 자동주입기(Automatic contrast media injector) 사용상의 부주의로 치명적 위험 초래 환자안전 주의경보 발령

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조영제 자동주입기(Automatic contrast media injector)

사용상의 부주의로 치명적 위험 초래

환자안전 주의경보 발령

(null)

- 조영제 자동주입기 내 공기감시장치 기능에 의존하기보다

보건의료인의 주기적인 관찰이 무엇보다 중요 -

 

의료기관평가인증원(원장 한원곤)조영제 자동주입기(Automatic contrast media injector) 사용상의 부주의로 치명적 위험 초래를 주제로 환자안전 주의경보를 발령했다.

 

환자안전사고의 예방 및 재발방지를 위하여 이번에 발령한 환자안전 주의경보는,

 

조영제 자동주입기 내 제거되지 않은 공기가 환자에게 유입되어 환자에게 중대한 위해(危害)가 발생한 주요 사례와

 

이러한 환자안전사고의 재발방지를 위한 권고사항이 포함되어 있다.

 

조영제 자동주입기 사용상의 부주의로 인해 환자의 정맥내로 공기가 유입되어 호흡곤란, 발작, 심정지 등의 위험을 초래하는 환자안전사고를 예방하기 위해서는

 

사용자를 대상으로 조영제 자동주입기의 올바른 사용 방법 및 공기색전증의 위험에 대하여 적절한 교육을 시행하고 주기적인 역량 테스트를 통해 사용자의 업무 전문성을 향상시킬 수 있도록 권고하고 있으며,

 

사용자 직업군별 업무 매뉴얼을 마련하여 개인의 역할을 구체적으로 명시해 줄 것을 강조했다.


[1] 조영제 자동주입기 사용자별 업무 분담 매뉴얼 예시(대한방사선사협회)

의사

1. 환자에 따른 조영제를 사용하는 검사 처방 입력

2. 조영제 부작용 유무 및 알레르기 확인

방사선사

1. 검사 처방 확인(환자명 및 검사내용)

2. 처방 동의서(검사에 대한 설명 등) 및 조영제에 대한 부작용 유무 재확인

3. 혈관루트에 공기 유무 체크

4. 조영제 자동주입기(인젝터) 연결 부위 및 공기 유무체크

5. 조영제 주입 시 혈관외 유출(extravasation) 확인

6. 규격화된 조영제 투여량 및 투여방법 확인

7. 검사 후 혈관외 유출(extravasation) 확인

8. 검사 후 조영제에 의한 반응 이상 유무 확인

간호사

1. 조영제 투여 혈관루트 확보

2. 인젝션캡(injection cap) 및 생리식염수 주입에 따른 공기 유무 확인

 

인증원 한원곤 원장은 각각의 의료기기별로 업체에서 제공하는 사용자 설명서의 주의사항 및 사용방법 등을 반드시 숙지한 후 사용해야 한다.”고 말하며,

 

또한 공기감시장치 기능이 있는 조영제 자동주입기의 경우 공기색전증의 위험을 줄일 수 있으나, 이는 사용자가 공기 유입 여부를 주기적으로 직접 관찰하는 경우에 해당하는 것으로 공기감시장치 기능에 전적으로 의존하면 안 된다.”고 당부했다.

 

환자안전 보고학습시스템 포털(www.kops.or.kr)을 통해 주의경보 확인 및 다양한 환자안전 정보를 한눈에 확인할 수 있으며,

 

포털 회원으로 가입한 경우에는 새로운 정보에 대한 알림 서비스를 제공받을 수 있다.

 

특히, 보건의료기관장과 환자안전 전담인력은 환자안전 주의경보 내용을 자체 점검하여 그 결과를 자율적으로 등록할 수 있다.

 

환자안전 보고학습시스템(KOPS)에서는 유사 환자안전사고 보고 사례를 지속적으로 모니터링하며, 향후 추가적으로 관련 정보가 제공될 수 있다고 전했다.

 

환자안전 보고학습시스템 포털사이트는 ?

 

다양한 환자안전 정보한눈에 확인할 수 있으며,

회원가입 후 정보수신에 동의하면, 로운 정보에 대한

자동 알림 서비스제공받을 수 있습니다.(www.kops.or.kr)

 

주요 서비스

- 환자안전사고 보고

- 환자안전 정보(주의경보지, 정보제공지, 통계 등) 공유

- 환자안전 교육 및 홍보 자료(동영상, 포스터 등) 공유

- 환자안전 전담인력 배치 및 위원회 설치 신고

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