2022.06.24 (금)

  • 맑음동두천 24.8℃
  • 구름많음강릉 29.3℃
  • 구름많음서울 23.0℃
  • 구름조금대전 25.1℃
  • 흐림대구 29.2℃
  • 흐림울산 24.4℃
  • 구름많음광주 23.9℃
  • 부산 22.3℃
  • 구름많음고창 23.4℃
  • 제주 25.2℃
  • 구름조금강화 21.1℃
  • 구름많음보은 24.2℃
  • 흐림금산 24.1℃
  • 흐림강진군 24.4℃
  • 흐림경주시 26.6℃
  • 흐림거제 22.9℃
기상청 제공

알레르겐 질환의 근본치료, 면역요법

고려대학교구로병원 소아청소년과 송대진 교수


소아청소년 알레르겐 면역요법

 알레르기 비염과 천식은 현재 전 세계적으로 소아청소년에서 가장 흔한 만성 호흡기질환 중 하나이며, 우리나라에서도 최근 30년 동안 그 유병률이 꾸준히 증가해 왔다. 흡입 및 비강 스테로이드를 중심으로 하는 약물요법은 소아청소년기 대부분을 차지하는 알레르기성 천식과 알레르기 비염에서 폐기능 개선과 함께 증상조절에 효과적이지만 질병의 자연경과를 바꿀 수 없다는 한계가 있다. 그런 면에서 IgE 매개성 알레르기 환자에게 특정 알레르겐을 반복 투여함으로써 일상생활에서 노출되는 알레르겐으로 인한 증상을 예방하고 염증반응을 줄여주는 알레르겐 면역요법은 현재 알레르기 질환의 경과를 바꿀 가능성이 있는 유일한 치료방법으로 인정되고 있다.


알레르겐 면역요법의 치료효과 기전

 알레르겐 면역요법이 알레르기질환을 호전시키는 기전은 아직까지 완전하게 밝혀져 있지는 않다. 그동안의 연구결과를 바탕으로 면역요법의 치료효과 기전은 피하 혹은 설하 경로로 투여된 고농도의 알레르겐이 알레르겐-특이 조절 T세포(regulatory T cell)를 활성화시켜 IL-10과 TGF-β의 분비를 유도하고, 이렇게 분비된 IL-10과 TGF-β에 의해서 알레르겐 특이 Th2 세포의 활성화가 억제되고, 알레르겐 특이 B 세포에서 차단항체인 IgG4 생산이 증가되어 알레르기 반응을 억제하는 것으로 생각하고 있다.



(그림 출처: Alvaro-Lozano M et al. EAACI Allergen Immunotherapy User's Guide. Pediatr Allergy Immunol. 2020 May;31 Suppl 25(Suppl 25):1-101. )



소아청소년 알레르겐 면역요법의 대상과 방법


 알레르겐 면역요법은 임상적으로 관련된 흡입 알레르겐(꽃가루 항원, 집먼지진드기 항원)에 대한 특이 IgE가 확인된 알레르기 비염, 천식환자에서 원인 알레르겐에 대한 효과적인 회피가 어려운 환자들이 면역요법의 대상이 된다. 또한, 표준적인 약물치료만으로 알레르기질환의 증상이 잘 조절되지 않거나, 약물치료에 부작용이 있는 경우 혹은 환자가 장기적인 약물요법 대신 면역요법을 원하는 경우에도 고려될 수 있다. 반면 중증 혹은 조절되지 않는 천식이나 심한 자가면역질환, 악성 종양을 앓고 있는 환자, 5세 미만의 소아 등에서는 면역요법을 시행하지 않는다.


절대적 금기증

● 중증 혹은 조절되지 않는 천식

● 심한 전신 면역 질환이나 악성종양을 앓고 있는 경우

● 부작용 발생 시 응급처치로 사용되는 에피네프린을 사용할 수 없는 환자 (베타차단제 사용자)

● 환자의 순응도가 나쁜 경우

상대적 금기증

● 5세 미만의 영유아

● 관해상태의 자가면역질환

● 알레르기 면역요법에 심한 전신반응 과거력

● 임신 중에 면역요법 시작

 

 알레르겐 면역요법은 알레르겐의 투여 경로에 따라 크게 피하면역요법과 설하면역요법로 나눌 수 있다. 

전통적으로 알레르겐을 피하주사로 투여하는 피하면역요법이 가장 널리 사용되어 왔으나 최근에는 설하면역요법의 임상효과가 입증되면서 점차 사용이 증가되고 있다. 피하면역요법은 초기에 시작할 알레르겐의 투여량을 결정하고 통상적으로 1주 간격으로 용량을 증량하며, 유지용량에 도달하게 되면 1개월 간격으로 주사하게 된다. 반면, 약 2분간 설하 및 점막에 항원을 노출시키는 설하면역요법은 제품화된 제제를 사용하며, 액상 또는 정제 형태로 사용이 가능하다. 초기요법과 유지요법으로 사용하는 제품이 많은데 매일 투여해야 하는 것도 있고 유지유법으로 1주일에 수 회만 투여하는 것도 있다. 피하면역요법와 비교할 때 설하면역요법의 가장 큰 장점은 심한 전신 부작용의 발생이 매우 드물어 안전성이 높다는 점이다. 반면에 현재까지 발표된 소수의 소아청소년 대상 비교연구에서는 피하면역요법이 설하면역요법보다 치료효과 면에서는 우월하다는 결과가 주를 이루고 있다.



소아청소년 알레르겐 면역요법의 효과


 피하면역요법은 천식 증상점수, 천식 약물사용을 감소시키고 알레르겐 특이적 및 비특이적 기관지 과민성을 개선하는 데 효과적이며, 계절성 및 통년성 알레르기 비염증상을 조절하고 약물사용을 줄이는 데에도 효과적이다. 장기간 설하면역요법 역시 비강 및 흡입 스테로이드의 사용 기간 및 용량을 모두 감소시키고, 면역요법 중단 후에도 비염 및 천식 증상, 폐 기능의 개선을 유도하였으며, 피하면역요법, 설하면역요법 모두 소아청소년에서 천식의 발생과 진행을 예방할 수 있다는 결과도 제시되었다. 치료기간은 피하면역요법, 설하면역요법 모두 3-5년이 필요하다.


 피하면역요법은 아나필락시스를 포함한 생명을 위협할 수 있는 심각한 이상반응이 발생할 수 있으므로 이에 대한 처치가 가능한 환경에서 시행되어야 하며, 알레르겐 주사 후 최소 30분 이상 관찰하는 것이 필수적이다. 

 설하면역요법은 전신 이상반응의 발생이 매우 드물고 구강의 가벼움증이나 부종과 같은 국소 부작용이 길게는 수 주간 지속될 수 있으나 소아청소년에서도 전체적인 안전성은 매우 좋은 것으로 알려져 있어 가정에서 투약할 수 있다.

하지만, 아직까지 소아청소년을 대상으로 한 연구가 제한적이기 때문에 향후 적절한 표본 크기, 2년 이상의 결과 관찰기간으로 최적의 치료기간과 치료 프로토콜, 면역요법의 시작시기, 각각의 치료방법의 질환 발생 예방효과를 알아보기 위한 잘 디자인된 추가적인 임상연구가 필요하다.




새로운 면역요법


 항원 특이적으로 시행하는 알레르겐 면역요법과는 달리 항원의 종류에 상관없이 알레르기 면역반응 조절을 통해 알레르기 증상을 완화시키기 위한 시도들도 있는데, 프로바이오틱스 활용 또는 호흡기감염 주요원인균주로부터 추출한 Polyvalent Mechanical Bacterial Lysate (PMBL, Ismigen)이 그 예이다.


 프로바이오틱스의 경우, 장내 세균의 다양한 세균총 형성과 충분한 양의 이로운 세균의 공생이 건강한 면역체계 형성 및 면역 과민질환을 억제하는데 매우 중요한 역할을 하는 것으로 알려지면서 프로바이오틱스를 이용한 알레르기 질환의 예방 및 치료 시험이 다양하게 진행되었다. 하지만, 일부 긍정적인 결과가 있지만 질환에 따른 프로바이오틱스의 종류, 투여량 및 기간, 효과와 기전에 대한 결론을 내리기까지는 보다 많은 연구가 필요하다.


 새로운 알레르기 면역요법으로 Polyvalent Mechanical Bacterial Lysate (PMBL)소아와 성인에서 호흡기 감염을 예방하기 위해 사용되어 오다 최근 천식과 알레르기 비염 등 알레르기질환에서 증상완화 효과를 알아보기 위한 연구가 진행되었다.

 이 PMBL 설하투여 면역조절제는 IgA 및 IgG를 증가시키고 Th1 특이 사이토카인인 IFN-γ의 수준을 높이고 Th2 특이 사이토카인인 IL-4를 감소시켜 면역학적 방어반응을 활성화하는 것으로 알려져 있다.

지금까지 일부 연구에서 별다른 부작용없이 천식의 악화를 감소시키고 알레르기비염 증상의 중증도를 경감시킬 수 있는 긍정적 결과를 보였으며 치료옵션으로 제안되고 있다. 다만 아직까지는 연구결과가 제한적이라서 향후 보다 많은 환자에서 적절한 연구디자인을 통해 확인이 필요하다.


 최근 난치성 알레르기질환의 치료에서 각광받고 있는 항 IgE 항체나 IL4/IL13 수용체 차단제, 항 IL5 항체 같이 알레르기 염증반응에 관여하는 항체나 사이토카인을 표적으로 하는 생물학적 면역조절제도 넓은 범위의 면역요법에 포함된다. 향후에는 이러한 생물학적 면역조절제들과 알레르겐 면역요법의 병합치료로 임상효과는 증가시키고 부작용은 감소시킬 수 있을 것으로 생각되어진다.


 알레르기 환자들의 상황에 맞추어 기존의 약물치료, 알레르겐 면역요법, 생물학적 제제를 적절하게 선택하고 조합하여 최적의 환자-맞춤형 치료를 구현할 수 있을 것으로 기대된다.



참고문헌

1. Jutel M, Van de Veen W, Agache I, Azkur KA, Akdis M, Akdis CA. Mechanisms of allergen-specific immunotherapy and novel ways for vaccine development. Allergol Int 2013;62:425-433.

2. Alvaro-Lozano M, Akdis CA, Akdis M, Alviani C, Angier E, Arasi S et al. EAACI Allergen Immunotherapy User's Guide. Pediatr Allergy Immunol. 2020 May;31 Suppl 25(Suppl 25):1-101. 

3. Abramson MJ, Puy RM, Weiner JM. Injection allergen immunotherapy for asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2010;8:CD001186

4. Calderon MA, Alves B, Jacobson M, Hurwitz B, Sheikh A, Durham S. Allergen injection immunotherapy for seasonal allergic rhinitis. Cochrane Database Syst Rev. 2007;1:CD001936.

5. Radulovic S, Calderon MA, Wilson D, Durham S. Sublingual immunotherapy for allergic rhinitis. Cochrane Database Syst Rev 2010 (12):CD002893.

6. Rice JL, Diette GB, Suarez-Cuervo C, et al. Allergen-Specific Immunotherapy in the Treatment of Pediatric Asthma: A Systematic Review. Pediatrics. 2018;141: e20173833.

7. Calamita Z, Saconato H, Pel a AB, Atallah AN. Efficacy of sublingual immunotherapy in asthma: systematic review of randomized-clinical trials using the

Cochrane Collaboration method. Allergy. 2006;61(10):1162-1172.

8. Hwang JS, Im SH. Probiotics as an Immune Modulator for Allergic Disorders. Pediatr Allergy Respir Dis(Korea) 2012;22:325-335

9. Li C, Zhou H, Zhang W, Che D. Bacterial lysate treatment in allergic disease: A systematic review and meta-analysis. Pediatr Allergyl mmunol 2021;32:1813-182

배너

포토이슈