대한뇌졸중학회 뇌졸중 급성기 치료의 위기 언제까지 방치할 것인가

-  한국인 사망원인 질환 4위 뇌졸중, 치료에 필수적인 뇌졸중집중치료실 전국적으로 절대적 부족

-  표준화된 포괄적 치료가 기능한 기관은 30%에 불과하여 뇌졸중집중치료실 확충이 절실

-  2022년 12월부터 공급 부족이 예상되는 정맥혈전용해제 물량 확보 시급

대한뇌졸중학회(이사장 배희준 분당서울대병원 신경과 교수)가 급성기 뇌졸중 치료에 필수인 뇌졸중집중치료실 확충의 시급함을 절박하게 호소했다. 뇌졸중 급성기 치료의 핵심이고 예후에 직접적으로 영향을 주는 뇌졸중집중치료실이 현재 절대 부족한 상황으로 뇌졸중 환자의 후유장애를 최소화하고 이로 인한 사회경제적 부담을 줄이기 위해서는 우선적으로 뇌졸중집중치료실의 전국적인 보급이 필요함을 강조했다. 또한, 2023년 초반부터 전세계적으로 물량 부족이 예상되는 뇌경색 급성기 치료제인 정맥 내 혈전용해제(tPA) 약품 물량 확보가 시급함을 알렸다.

뇌졸중은 국내 사망원인 4위 질환이고, 현재 연간 10만명의 급성 뇌졸중 환자들이 발생하며 그 숫자는 증가 추세이다. 전제 뇌졸중 중 뇌경색(뇌혈관 폐쇄로 발생)은 뇌졸중 환자 중에서 80% 이상을 차지하며, 35%는 심한 후유장애로 독립적인 생활이 어려워 요양병원 혹은 재활병원에서 치료가 필요하다.  뇌졸중집중치료실(Stroke Unit)은 급성기 뇌졸중 환자들을 종합적으로 치료할 수 있는 시설로 뇌졸중집중치료실 치료만으로도 뇌졸중 환자의 사망률과 후유장애를 30% 정도 줄이기 때문에, 현재 국내 및 국외 진료지침에서는 급성기 뇌졸중환자의 입원치료를 조직적인 뇌졸중집중치료실에서 수행하도록 최고 수준의 근거로 권고하고 있으며, 급성기 치료에 필수적인 시설이다.

하지만, 뇌졸중집중치료실 수가는 2017년 10월 신설이 된 후 현재까지 한번도 수가 개선이 없었으며, 간호간병통합서비스(160,710원)보다도 낮은 수가 (뇌졸중 집중치료실: 종합병원 기준 133,320원)가 그대로 방치되고 있다. 뇌졸중집중치료실은 고도의 모니터링을 하는 전문인력이 근무함에도 일반 중환자실 수가의 절반밖에 되지 않는 저수가 일선 의료기관의 설치와 운영을 기피하게 만드는 가장 큰 문제이다. 또한, 비현실적인 전담의 기준으로 실제로 전담의 수가를 신청하는 기관도 거의 없는 상태이다. 현재 각 병원들은 이러한 어려움에도 급성기 뇌졸중 환자의 치료를 위해 손해를 감수하면서 시설과 인력을 투입하여 울며겨자먹기로 집중치료실을 운영하고 있는 실정인데, 상황이 이렇다 보니 상급 및 종합병원의 약 20%에서는 턱없이 낮은 저수가를 견디지 못하고, 뇌졸중집중치료실을 중환자실 시설로 변형하여 중환자실 수가로 받고 있고, 최근 이러한 기형적 모형이 점차 늘어나고 있다.

올해 7월 29일 발표된 뇌졸중적정성평가 결과(건강보험심사평가원)에 따르면 급성뇌졸중 진료를 제공하는 국내 233개 병원 중 99개에서 뇌졸중집중치료실을 운영하고 있다고 발표하였다. 하지만 이 중 15개는 대한뇌졸중학회 미인증 기관이거나 자격이 되지 않아 입원료를 산정하지 못하고 있는 상태로 허울뿐인 뇌졸중집중치료실을 운영하고 있다. 나머지 입원료를 산정하는 병원 84개 중에서도 대한뇌졸중학회에서 평가 및 인증을 통하여 진료지침에 따른 표준화진료가 가능하다고 평가가 된 기관은 69개 기관인 29.6%에 불과하기 때문에,  실제로 뇌졸중 환자가 방문하는 전국 병원의 70%에서 사망률과 후유장애를 줄일 수 있는 필수적인 뇌졸중집중치료실 치료를 받지 못하는 것으로 확인되었다. 최근 8차 적정성평가 자료로 분석된 연구결과에서 뇌졸중집중치료실을 갖춘 병원의 발생 30일째 1년째 사망률은 6.5%, 15.1%인 반면에, 뇌졸중집중치료실을 운영하지 않는 병원의 사망률은 각각 8.0%, 17.0%로 더 높은 것으로 나타나 우리나라에서도 뇌졸중집중치료실의 예후개선 효과가 뚜렷하게 있음을 증명하였다. 하지만, 현재 우리나라 응급의료 중진료권 70개 중에서 절반에 못 미치는 34개 중진료권만 뇌졸중집중치료실을 보유하고 있어 목표로 하고 있는 필수의료의 지역완결형 치료는 요원한 상태이다.

이렇게 급성기 뇌졸중 환자에서 최적의 치료가 제한된 결과는 이번 적정성평가의 결과에서도 확인되었다. 수년간 감소 추세이던 뇌졸중 환자의 입원 30일 내 사망률은 이전 8차(2018년 7월-12월 진료분) 7.2%에서 9차(2020년 10월-2021년 3월) 7.7%로 증가하였으며, 특히 뇌경색 환자에서 3.7%에서 4.3%로 증가하였다. 또한, 급성기 뇌경색 환자에서 필수적인 치료인 정맥 내 혈전용해제(tPA)의 4.5 시간 이내 투여율은 97.8%에서 91.1%로 감소하여 10%에 가까운 환자들이 필수적인 치료를 제대로 받고 있지 못한 것을 확인할 수 있었다. 현 상황이 그대로 방치된다면 치료의 골든타임을 놓쳐 사망이나 후유 장애로 남은 생을 보내는 환자가 급증하는 상황이 초래될 것은 자명하다.

특히, 정맥 내 혈전용해제(tPA)의 경우는 현재 전 세계적으로 물량 부족 상태이며 2023년 초반까지만 사용할 수 있는 것으로 알려져 있으나 국내에는 그 기간 동안 투약할 물량 확보 조차도 되지 않은 상태로 2022년 11월 정도 까지의 물량만 확보된 상태이다. 대한뇌졸중학회에서는 급성기 뇌경색 환자 치료에 필수인 tPA 물량 부족에 대한 대책 마련에 대해서 복지부와 식약청에 해결책을 요청하였으나 아직 어떤 움직임도 없는 상황이다.

최근 일련의 사고에서 드러난 우리나라 중증응급질환의 시스템의 문제를 해결하기 위해서 뇌졸중분야의 가장 효과적이고 시급한 대책은 중진료권별로 최소 1개 이상의 뇌졸중집중치료실을 갖추게 하는 것이다. 이를 위해서는 불합리하게 낮은 뇌졸중집중치료실의 수가의 개선 및 이를 운영하기 위한 인력확충이 우선적으로 실행되어야 한다. 또한 초급성기 정맥혈전용해술 투여율 저하 및 tPA 물량 부족은 분명히 앞으로 우리 국민들에게 뇌졸중 발생에 대한 큰 불안감을 느끼게 될 중요한 사실이라는 것을 보건당국은 직시해야 한다.