대한이비인후과학회 ICORL 2023 ,대한이비인후과의사회 기자 간담회 개최 되었다 주요 현안을 살펴본다
제97차 대한이비인후과학회 학술대회 , 2023년 춘계 대한이비인후과의사회 학술대회가
4월23일~25일 KINTES 제2전시장에서 개최
1. 노인성 난청에 대한 긴급 지원이 필요하다
1.1) 노인성 난청 환자가 증가하고 있으며 보청기가 필요한 중등도 난청의 유병율은 20-25%이다.
우리나라는 현재 OECD 국가들 중 가장 가파르게 노인인구가 증가되고 있어 고령화 사회를 넘어 초고령화 사회로의 진입을 앞두고 있다. 2010~2012년도에 조사된 전국민건강영양조사 자료를 기 반으로 한 연구에서, 보청기가 필요한 40dB 이상 중등도 난청의 유병률은 60대에서 12%, 70대에 서 26%, 80대 이상에서 53%로, 65세 이상 인구에서의 보청기가 필요한 중등도 난청 유병률은 약 20-25%로 추정된다.
1.2) 국내 낮은 보청기 보급률은 구매가격 부담 때문이며 건강보험 지원이 필요하다.
정상 청력은 25dB이내이며, 25-40dB의 경도난청은 대화에 불편감을 느끼기 시작하고 40dB 이상 의 중등도 난청은 보청기 착용이 필요하다. 국민건강영양조사를 분석한 2015년 자료에 의하면, 40dB 이상의 중등도 난청을 가지고 있는 사람 중 12.6%만이 보청기를 사용하는 것으로 파악되었 다. 이는 다른 국가의 보청기 사용률에 비해서는 상당히 낮은 편으로, 그 원인을 살펴보면 보청기 에 대한 부정적인 인식, 사용에 따른 불편함 등 여러가지 이유가 있을 수 있지만, 가격적인 요소 를 무시할 수 없다. 실제로 2010년 한국보건 의료연구원에서 시행한 연구를 보면 보청기가 필요 함에도 사용하지 않는 가장 주요한 원인으로 보청기에 대한 부정적인 인식과 보청기 구매 가격의 부담, 두가지를 꼽았다.
2018년부터 시행되고 있는 ‘장애인 보청기 급여화 제도’를 통해 많은 청각장애인들은 건강보험 체계하에서 수준 높은 보청기를 이비인후과 전문의의 처방 및 검수확인 하에 효율적이면서 올바 른 방식으로 난청을 관리 받고 있다. 하지만 국내 보청기의 국가 지원은 「국민건강보험법 시행규 칙」 및 「장애인 보장구 보험기준 등의 세부사항 고시」에 따라 청각장애(양측 60dB 이상, 또는 한 쪽 40dB & 반대쪽 80dB 이상)를 판정 받아야만 보청기에 대한 건강보험 지원 혜택을 받을 수 있 다. 장애진단 기준에 미치지 못한 난청환자에 대한 보청기 지원 사업은 일부 지자체 (경기도 오산 시, 전라남도 나주시, 경상남도 창원시)등에서 자체 예산을 통해 시행 중이기는 하나 보청기가 필 요한 전체 노인성 난청 인구의 숫자에 비하면 매우 제한적인 수준이다.
1.3) ‘노인 중등도 난청에 대한 보청기 급여확대’ 와 생애전주기 국민건강 맞춤 돌봄 서비스에 ‘생 애 전환기 난청 검진 프로그램’을 포함할 것을 제안한다.
현재 중등도 난청(40dB-60dB)으로 보청기가 필요하지만, 장애판정을 받지 못해 보청기 구입시 급 여 지원을 받지 못하는 인구는 국내에서 약 130여만명 정도로 추산된다. 이들이 보청기 구매 시 건강보험 지원을 받는다면 경제적으로 취약한 노년층에 많은 도움이 될 것으로 보이며, 치매나 노인성 우울증 같은 난청이 매개하는 질환의 발병율을 줄일 수 있을 것으로 보인다. 난청 노인에 대한 보청기 지원 제도가 한국에서 제대로 정착된다면 우리나라에서 상대적으로 사회적 약자인 노인을 위한 대표적인 사회보장 제도로 자리매김할 것을 기대한다. 실제로 건강보험공단에서 시행한 난청 노인의 보청기 건강보험 적용방안 연구 결과를 살펴보면 65세 이상, 양측 50 dB 이상의 난청을 가진 어르신들에게 본인부담률 50%를 적용하여 급여 보청 기를 지원할 경우 추가 재정소요액은 연 200억에서 400억 정도로 추산된다. 보청기 건강보험 적 용이 확대된다면 보청기가 꼭 필요하지만 비용 부담으로 보청기를 사용하지 못하는 65세 이상 어 르신들이 보청기를 통해 의사소통의 회복과 사회 참여라는 큰 혜택을 받을 수 있을 것으로 예상 한다. 청각장애에 해당이 안되는 40dB에서 60dB에 해당하는 노인성 난청 환자가 ‘생애 전환기 난 청 검진 프로그램’ 등으로 적절한 시기에 청력 검사를 시행 받고, 난청 발견 즉시 그 진행을 예방 하는 진료와 함께 적절한 보청기가 지원된다면, 세계 최고 수준의 난청 관리 체계를 지닌 건강한 대한민국이 될 수 있으리라 기대한다
2. 군인과 경찰관의 소음성 난청에 대한 대책이 필요하다
2.1) 사격훈련 등으로 인한 음향외상이 빈번하게 발생하고 있다.
음향외상은 갑작스럽게 강한 소음에 노출되었을 때 청각신경의 손상이 발생하며 생기는 질환이 다. 음향외상이 발생할 경우 이명, 난청, 이충만감, 어지럼증 등 다양한 증상을 호소하게 된다. 이 질환은 초기 치료가 중요하지만 적극적인 치료를 한다고 해도 회복되지 않는 경우가 많기 때문에 주로 예방에 중점을 두고 접근해야 한다. 음향 외상은 큰 소음에 일정시간동안 노출될 경우에 발 생하며, 폭발음 같은 매우 강한 소리는 단 한차례의 노출로도 음향외상을 일으킬 수 있다. 일반적 으로 85dB 이상의 소음에 30분이상 노출될 때 소음성 난청이 발생한다. 100dB에서 보호장치 없 이 15분 이상 노출될 때 또는 110dB에서 1분 이상 규칙적으로 노출될 때 청력 손실의 위험에 처 하게 된다. 사격과 같은 폭발음은 140-170dB의 소음에 해당한다.
2.2) 군인과 경찰관에 대한 정기적인 청력건강 모니터링이 필요하다.
음향외상이 발생할 경우 환자가 질환을 초기에 인지하는 경우도 있지만 어느정도 진행되기 전에 는 질환을 인지하지 못하는 경우가 많다. 그래서 군인이나 경찰관처럼 사격훈련 등으로 지속적으 로 강한 소음에 노출되는 직군들은 정기적인 정밀 청력검사를 통해 청력건강을 모니터링하는 것 이 필수적이다. 국가에 봉사하는 이들 직군의 특성을 생각한다면 국가에서 정책적으로 이들의 청 력건강을 미리 돌보아야 한다. 이는 많은 재원과 인력이 들어가는 사업이 아니다. 이미 대한민국 에는 많은 이비인후과 병/의원들이 있고 그 대부분에서 정밀청력검사를 시행할 수 있는 전문장비 와 인력이 있으므로 이를 활용한다면 최소한의 비용으로 이들의 청력건강을 지킬 수 있을 것이며 효율적인 의료자원 활용의 좋은 예가 될 것이다.
2.3) 군입대 전후, 군입대 기간 중 청력검진 사업이 필요하다
실제로 입대 후 정기적인 사격훈련과 군사작전시 소음노출로 인해 젊은 나이에 음향외상이 발생 하는 안타까운 일이 빈번하게 일어나고 있다. 음향외상은 많은 경우에서 영구적인 청신경 손상을 일으키는 비가역적인 질환으로, 평생 난청이나 이명 등에 시달릴 수 있는 중대한 질환이다. 음향 외상은 예방과 빠른 초기처치가 중요한 질환이기에 군입대 지원자들은 입대 전 청력검진을 통해 기본 청력상태를 확인하고 정기적인 청력검진을 통해 청각이상 유무 등을 조기에 발견하는 것이 매우 중요하다고 하겠다.
3. 새로운 호흡기 감염질환의 대비, 미리부터 준비해야 한다.
3.1) 코로나19 사태에서의 이비인후과의 활약
이비인후과 진료는 코와 목, 귀 등을 직접 보고 만지는 방식의 진찰과 병변에 대한 직접적인 치료가 동시에 이루어진다. 이비인후과 의사들은 열나는 환자들의 입과 코를 벌리고 15~20센티 앞까지 가까이 가서 진찰과 치료를 해야 하고, 환자가 기침을 하였을 경우 병원균 노출 위험은 급격하게 더 증가한다. 이러한 진료의 특성 때문에 코로나 사태 초기에 많은 이비인후과 의사들 이 격리조치를 당하였고 병원은 폐쇄명령을 받았다. 이 과정에서 몇몇 이비인후과 의사 분들이 안타까운 목숨을 잃는 경우도 있었다(60대 이비인후과 의사, 코로나19 감염으로 사망, 메디게이트 뉴스). 2022년 초 코로나19의 폭발적인 감염사태가 왔고 이를 막아내기 위해 정부는 의원급 신속 항원검사를 도입하고자 하였다. 코로나19 감염의 공포심이 높았던 시기여서 대부분의 진료과들이 나서기를 망설였지만, 이비인후과는 먼저 앞장서서 정부의 협조 요구에 부응하였고 코로나19 사 태라는 국가적인 위기 상황을 극복하기 위해 누구보다 더 노력을 해왔다. 지난 3년간 이비인후과 의사들의 노력과 숭고한 희생은 절대 잊지 말아야 할 것이다.
3.2) 이비인후과는 급성호흡기감염병 관리에 있어서 필수과이자, 의료자원의 효율적인 배분과 비 용절감 측면에서도 중요한 진료과이다.
2020년 상반기 급성상기도염증(J00~J06) 진료건수를 보면 이비인후과 384만건, 내과 199만건, 소아청소년과 146만건으로 이비인후과에서 압도적으로 높은 진료건수를 보여준다. 즉, 급성호흡기 질환 환자들이 가장 먼저 찾는 의료기관이 이비인후과라는 것이다. 일례를 들어보면 2021년도 7 월 23일에서 29일까지 호흡기전담클리닉 경기도 고양시에서 관내 16곳의 의원 에서 총 750건의 신속항원검사를 실시하였는데 이 중에서 13명의 양성자를 찾아냈고 모두 PCR 양성으로 확인이 되었는데 양성자 검출 의원의 90% 이상이 이비인후과였다. 동일기간 동안 고양 시 선별검사소에서는 155,863건의 PCR을 하였으며 양성자 11명만을 찾아낼 수 있었을 뿐이다. 이 자료로 추정 가능한 사실은 확진자들이 가장 먼저 방문하는 곳이 지정검사소보다는 근처 동네 이비인후과라는 것과 신속항원검사의 정확도가 이비인후과에서 가장 높게 나타난다는 것이다.
코로나19 뿐만이 아니라 급성호흡기감염 환자들은 이비인후과를 가장 먼저 방문한다. 모두가 회 피하는 감염병의 공포 속에서 환자의 상부 호흡기도에 대한 직접 진찰을 마다하지 않는 이비인후 과의 전문성에 대한 믿음이 그 이유일 것이다. 그래서 앞으로도 있을 제2, 제3의 국가 재난성 호 흡기 감염병 사태에도 그 역할이 기대되는 필수불가결한 필수 진료과라고 할 수 있을 것이다.
2022년 초 1차 의료기관에서 코로나19 신속항원검사가 시작되었을 때 확진 의심자의 방문이 이 비인후과에서 절대적으로 많다는 점도 이를 뒷받침한다. 비강과 구강에 대한 시진, 촉진과 강처치 를 하는 이비인후과 진료의 패턴은 두경부에 대한 정확한 해부학적 지식에 그 바탕을 두고 있다. 코로나19 뿐만이 아니라 과거 신종플루를 비롯한 독감 의심환자의 경우에도 비경을 통한 비강구 조의 확인 뒤에 비인두도말 신속항원검사가 이루어지는데, 이 과정에서 비강과 비인강의 해부학 적 지식은 위음성을 줄이고 검사의 정확성을 올리는데 중요한 요소이며, 비강 내 구조물에 손상 을 덜 주면서 통증을 최소화하면서 검사할 수 있게 해주므로, 신속항원검사는 이비인후과의사가 하기에 가장 적합한 검사라고 할 수 있을 것이다.
코로나 19 오미크론 변이는 구인두에 궤양을 일으켜 극심한 인후통을 유발하고 격리해제 이후에 는 후두염으로 인한 지속적인 가래와 기침 등의 합병증을 유발시킨다. 이비인후과 의사들은 적극 적으로 원스톱 치료기관에 참여하여 단순 문진이 아닌 적극적인 시진과 내시경 검사, 그리고 인 후두 소작술 등으로 확진자를 치료하였으며 팍스로비드나 라게브리오 같은 코로나 치료제를 처방 하는데도 적극적으로 나서 코로나19를 퇴치하기 위해 누구보다 열심히 노력하였다. 코로나19 진 단과 확진자 치료, 그리고 합병증 진료에 적극적인 이비인후과 1차 의료기관은 국민 건강에 없어 서는 안되는 필수 진료과이며 이번 코로나19 기간 동안 그 중요성이 여실하게 드러났다. 1차적으 로는 감염 환자의 조기발견으로 정부의 방역 시스템을 견고하게 만드는데 도움을 주었고, 2차적으 로는 확진자의 치료 및 합병증 예방에 도움을 주어, 궁극적으로는 의료자원의 효율적 사용과 보 건의료비 절감에 크게 기여한 것으로 확신한다.
3.3) 호흡기 전담 클리닉, 호흡기 진료 지정 의료기관 지원 유지 및 확대
2000년대에 들어서서 5년 주기로 국가 재난수준의 호흡기감염병이 창궐하였다. 2002년 SARS, 2009년 신종플루, 2015년 MERS와 2020년 코로나19가 대표적이다. 이런 호흡기감염병으로 인한 국민생명의 위협과 국가 경제의 피해는 열거할 필요조차 없을 정도로 심각하다. 이 과정에서 신 종플루도, 코로나19도 일차의료기관의 기능이 결국 국민 생명을 지켜내는데 결정적인 역활을 했 다는 것은 다들 알고 있는 사실이다. 그리고 그 중심에는 이비인후과 의사들의 호흡기 감염 예방 과, 진단과 치료를 위한 적극적인 노력이 있었다. 호흡기 감염환자의 비말감염 관리를 위하여 시 공간상의 분리동선을 만들고, 음압기를 비롯한 시설 투자와 인력 확보 노력이 그것이다. 이런 시 설의 대표적인 예가 호흡기 전담클리닉을 비롯한 호흡기 환자진료센터이다. 이런 공간과 시설은 코로나19 뿐만이 아니라 앞으로도 다가올 국가 재난적인 급성호흡기감염으로부터 국민들의 소중 한 생명을 지키기 위한 위대한 자산이지만, 정부의 적극적인 지원 없이는 유지할 수가 없다. 어렵 게 만들어 놓은 이 모든 자산들이 자칫 죽은 공간이 되거나 폐기 수순을 밟아 나간다면, 다음번 에 똑같은 대규모 감염 사태가 왔을 때 우왕좌왕하면서 원점에서부터 다시 시작하는 우를 범할 수밖에 없을 것이다. 힘들게 만들어낸 시설과 인력의 유지 및 효율적인 활용을 위해서는 어느 날 갑자기 사라져버린 의원급 “감염예방관리료”의 복원이 절실하다. 선별검사소 등을 비롯한 수많은 국가 시설과 민간 일차의료기관 그 중에서도 이비인후과에서 이루어 낸 성과를 비교해보고 어느 것이 더 비용대비 효율적인지 국민생명을 수호하는데 유리했는지에 대한 복기가 필요하고, 이를 바탕으로 미래의 새로운 국가재난급 급성호흡기감염병의 위협에 대한 대책마련을 하는 것이 대한 민국의 미래를 위해 반드시 필요하다고 하겠다.
4. 의사들이 기피하는 소아진료, 수가의 현실화 등 현실적인 대안이 필요하다
. 4.1) 소아청소년과 폐과 – 소아진료 기피는 소아청소년과 만의 문제가 아니다
최근 이슈가 된 ‘소아청소년과 의사회 폐과 선언’ 에 대해서 본질적인 고찰이 필요한 시기이다. 왜 소아진료를 메인으로 하는 소아청소년과가 폐과를 고심해야 할 정도의 상황이 되었을까? 이 현상의 본질에는 기본적으로 낮게 책정 되어있는 초/재진 기본진료비와 물가상승률에 훨씬 못 미 치는 수가인상률, 성인 진료에 비해 2-3배의 시간과 노력이 들어가는 소아 진료의 특성과 높아져 가는 부모의 권리의식 등이 자리잡고 있다. 거기에 더해 성인진료에 비해서 진료 중 발생할 수 있는 여러 돌발상황에서 금전적 손해배상 및 각종 소송에 휘말릴 리스크가 큰 것 또한 소아진료 기피의 원인이 되고 있다 (소아 귀지 제거 중에 생긴 상처로 2천만원 손해보상 청구소송을 당한 예). 이는 소아과 뿐만의 문제가 아니라 소아 환자를 접하는 모든 의사들이 안고 있는 문제이다. 소아진료 기피에 대한 해답을 단순히 의료에 대한 사명감 만으로 접근한다면 결국 소아과 의사를 비롯한 모든 의사들이 소아 진료를 포기하는 사태에까지 이를 수도 있을 것이다. 지금은 현실적 인 대안들에 대한 진지한 논의와 사회적인 합의가 필요한 시점이다.
4.2) 소아 초/재진 기본진료비의 현실화
6세 이하의 소아환자는 협조를 구하기가 힘들고, 보호자에게 질환에 대한 설명과 교육을 하는데 성인환자에 비해 2-3배 이상의 시간과 노력이 필요하다. 협조가 잘 안되는 소아의 특성상 주변에 서 보조해야 하는 인력 또한 더 많이 들어간다. 소아환자 진료를 위해서는 부모 2명과 환아, 의사, 간호조무사 2명 등 6명이 들어갈 수 있는 진료실이 필요하다. 이는 성인환자를 보는 공간의 2배 가 필요하다는 의미이다. 게다가 검사와 처치 도중 환아의 급격한 움직임 등으로 인해 환아가 다 칠 가능성과 감염노출 위험성이 항상 존재한다. 이렇듯 소아 진료에 대한 어려움과 보상의 필요 성을 인지한 해외 국가에서는 소아진료에 대해 가산을 두는 경우가 많지만 아직 우리나라의 의료 체제는 소아진료에 있어 영/유아 본인부담금 할인만을 지원하고 있을 뿐이다. 소아 진료에 있어서 초/재진 기본진료비에 소아진료 특별 가산제 등의 ‘소아 기본진료비의 현실화’ 가 반드시 필요하다
