영남대학교병원 이비인후과 김용대 교수

알레르기 비염의 면역적 접근

면역요법은 꽃가루(나무/잔디/잡초), 집먼지 진드기, 반려동물 털, 일부 곰팡이(Alternaria, Cladosporium)에 의한 알레르기 비염의 증상을 완화시킬 수 있는 근본적인 방법으로 면역학적 기전(도식1.)을 바탕으로 알레르기 질환의 자연성상을 변화시키는 유일한 치료일 뿐 아니라 새로운 알레르겐에 대한 감작과 천식으로의 진행을 방지하는 예방적 효과가 있다. IgE-mediated allergic symptom을 일으키는 알레르겐을 소량부터 반복적, 점진적으로 증량 주입하여 특이 유발 항원의 면역 관용을 유도하고 항원에 대한 과민성을 약화시키는 원리이다.

면역요법의 기전은 조절 T 세포(Treg)를 통해 IL-10, TGF-ß의 생산을 유도하고, 알레르기 염증반응을 억제하여 IgE 항체와 Th2 세포를 감소시켜 항알레르기 반응을 유도한다. (Th2 → Th1 shift) 

도식 1. Pathophysiology of allergic rhinitis. Bousquet, J., Anto, J.M., Bachert, C. et al. Allergic rhinitis. Nat Rev Dis Primers 6(95), 2020.

알레르기 치료의 표준과 보완할 점

치료에 앞서 알레르기 비염의 진단이 중요하며 피부단자검사 및 혈청 특이 IgE 검사 양성으로 원인 알레르겐의 감작이 입증된 경우 노출 병력과 환자 증상의 연관성을 확인하여 주요 원인 항원을 찾는다. 음성일 경우 전신이 아닌 코 점막에서만 특이 IgE가 생성되는 국소알레르기비염, 비알레르기호산구비염증후군(NARES; 비액세포검사의 호산구 비율 5% 이상), 기타 비알레르기비염(혈관운동성비염, 위축성비염, 약물비염 등)의 감별이 필요하다.

도식 2. Treatment of allergic rhinitis. ARIA guidelines.

면역치료의 적응증은 회피 요법이나 약물치료(도식2.)로 증상이 충분히 조절되지 않는 IgE-mediated allergy 또는 부작용으로 장기적인 약물치료가 어렵거나 순응도가 떨어지는 경우이다. 반면, ß-blocker나 ACE inhibitor 투약 중으로 anaphylactic shock에 대한 에피네프린 사용이 곤란한 고혈압 및 심혈관 질환자, 심한 면역 질환이나 악성 종양 동반 환자, 약물로 조절되지 않는 중증 천식 (FEV1 70% 이하) 환자에서는 시행하지 않는 것이 원칙이며, 순응도가 낮을 것으로 예상되는 환자나 새롭게 치료를 시작하는 임산부에서는 상대적 금기로 알려져 있다.

대표적으로 임상적 효과가 비교적 잘 정립된 피하주사 면역치료법의 경우 작용 효과 및 증상 완화, 삶의 질 개선이 나타나는데 1년 이상 소요되며 정기적인 외래 경과관찰을 요하므로 순응도가 중요하다. 1년 이상의 면역치료에도 호전이 없는 경우에는 증상을 유발하는 다른 항원의 존재, 환경에서의 항원 증가, 흡연 등 비특이적 자극인자와 같이 효과를 감소시키는 원인을 평가해야 한다. 장기효과를 위하여서는 최소 3~5년 이상 약물투여를 권장하며 이 범위 내에서 치료 기간이 길수록 약물 중단 후 오래 지속되는 효과를 기대해 볼 수 있다.

안전성 면에서는 보존적 치료로 호전 가능한 국소적 소양감 혹은 부종이 부작용의 대부분이나 천식의 악화, 복통, 구토, 두통, 관절통, 아나필락시스(200만명 당 1명 꼴) 가능성이 있어 1:1,000 epinephrine 및 IV fluid 를 포함한 CPR kit 를 대비하고 피하주사 후 30분가량 관찰하여야 한다. 

다양한 면역조절제 (특이적 · 비특이적 면역조절제)

Allergen-specific immunotherapy는

주사요법(SCIT)과 경구약물요법(SLIT)으로 구분된다.

알레르젠추출물의 피하주사 요법(SCIT, Subcutaneous immunotherapy)에는 ALLERGOVIT®, Tyrosine-S, Hollister-Stier® 등 다수의 항원치료제가 있으나 회사마다 allergic unit이 상이하고 호환의 어려움이 있어 투여량 및 용법에 차이가 있다. 초기에는 유지 용량의 1/10,000~1/1,000로 시작하여 주 1~2회 3~6개월 접종을 통해 유지용량에 도달하도록 하며 유지용량에 이르면 월 1회 정도의 투여를 권장한다. 단기간에 초기 증량 단계를 끝내기 위한 경우는 입원하여 급속 면역치료(rush immunotherapy)를 고려할 수 있다.

최소 2분간 혀 밑 점막에 항원을 노출시켜 면역관용을 유도하는 설하 면역요법(SLIT, Sublingual immunotherapy)은 피하주사요법에 비해 심각한 부작용이 적고 (전신 부작용 0.7% 보고) 입과 목 주변의 가려움, 부종, 비염 및 결막염 증상의 악화, 소화불량과 복통 등 다소 가벼운 국소부작용이 대부분으로 비침습적, 안전한 것으로 보고된다. 우리나라에 시판되는 설하면역요법 약제는 주로 집먼지진드기 추출물로서 Tablet 형태의 LAIS®, Actair®와 설하액 Staloral®이 있으며 제품의 프로토콜에 따라 환자가 자가 복용하므로 증상 기록지, 약물투여 일지, 부작용 일지 등을 작성하여 소통에 이용하는 것이 도움이 된다.

Allergen-nonspecific immunotherapy는

항원 종류와 무관하게 면역반응을 조절하는 비특이적 면역조절제다.

개원의에서 접근성이 편리한 대표적 약제로 Ismigen®은 호흡기감염 원인균주(8종 13가)로부터 추출한 Polyvalent Mechanical Bacterial Lysate(PMBL)가 항원-항체 반응 유도, 수지상세포를 활성화시켜 알레르기의 최초시점에서 Th1/Th2 Balance를 조정하는 대표적인 기전으로 알레르기 비특이적 면역치료제로서 사용되며, 전체적으로 선천 및 적응 면역을 비특이적으로 유도하는 기전의 약제로 1일 1회 1정 설하 점막에 녹여 복용하며 월 10일씩 20일의 휴약기를 두고 3개월 간 투약하는 것이 한 cycle이다. 특이 부작용이 없어 18개월 이상 소아에서도 비교적 안전하게 사용 가능하며, 고위험군(악성종양, 폐결핵, COPD, 천식)은 복용 빈도를 높일 필요성이 있어 이에 대한 의사와의 상의가 필요하다.

생물학적 제제로서 항IgE 치료제 Xolair®(Omalizumab), IL-5 억제제Nucala®(mepolizumab), IL-4/13 수용체 결합을 차단하는 단일클론항체인 DUPIXENT®(Dupilumab) 등이 표적면역치료에 이용된다.

참고문헌

대한이비인후과학회. 이비인후과학(비과), Chapter 14. 알레르기 비염의 치료. 2018, 263-265.

대한비과학회. 최신 임상비과학, Chapter 11. 알레르기 비염의 치료. 2017, 213-216.

대한천식알레르기학회. 임상의를 위한 진료 가이드라인, 알레르기비염. 2015.