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알레르기 비염의 특이적-비특이적 면역치료요법

영남대학교병원 이비인후과 김용대 교수



알레르기 비염의 면역적 접근


면역요법은 꽃가루(나무/잔디/잡초), 집먼지 진드기, 반려동물 털, 일부 곰팡이(Alternaria, Cladosporium)에 의한 알레르기 비염의 증상을 완화시킬 수 있는 근본적인 방법으로 면역학적 기전(도식1.)을 바탕으로 알레르기 질환의 자연성상을 변화시키는 유일한 치료일 뿐 아니라 새로운 알레르겐에 대한 감작과 천식으로의 진행을 방지하는 예방적 효과가 있다. IgE-mediated allergic symptom을 일으키는 알레르겐을 소량부터 반복적, 점진적으로 증량 주입하여 특이 유발 항원의 면역 관용을 유도하고 항원에 대한 과민성을 약화시키는 원리이다.

면역요법의 기전은 조절 T 세포(Treg)를 통해 IL-10, TGF-ß의 생산을 유도하고, 알레르기 염증반응을 억제하여 IgE 항체와 Th2 세포를 감소시켜 항알레르기 반응을 유도한다. (Th2 Th1 shift) 




도식 1. Pathophysiology of allergic rhinitis. Bousquet, J., Anto, J.M., Bachert, C. et al. Allergic rhinitis. Nat Rev Dis Primers 6(95), 2020.

 




알레르기 치료의 표준과 보완할 점


치료에 앞서 알레르기 비염의 진단이 중요하며 피부단자검사 및 혈청 특이 IgE 검사 양성으로 원인 알레르겐의 감작이 입증된 경우 노출 병력과 환자 증상의 연관성을 확인하여 주요 원인 항원을 찾는다. 음성일 경우 전신이 아닌 코 점막에서만 특이 IgE가 생성되는 국소알레르기비염, 비알레르기호산구비염증후군(NARES; 비액세포검사의 호산구 비율 5% 이상), 기타 비알레르기비염(혈관운동성비염, 위축성비염, 약물비염 등)의 감별이 필요하다.


도식 2. Treatment of allergic rhinitis. ARIA guidelines.



면역치료의 적응증은 회피 요법이나 약물치료(도식2.)로 증상이 충분히 조절되지 않는 IgE-mediated allergy 또는 부작용으로 장기적인 약물치료가 어렵거나 순응도가 떨어지는 경우이다. 반면, ß-blocker ACE inhibitor 투약 중으로 anaphylactic shock에 대한 에피네프린 사용이 곤란한 고혈압 및 심혈관 질환자, 심한 면역 질환이나 악성 종양 동반 환자, 약물로 조절되지 않는 중증 천식 (FEV1 70% 이하) 환자에서는 시행하지 않는 것이 원칙이며, 순응도가 낮을 것으로 예상되는 환자나 새롭게 치료를 시작하는 임산부에서는 상대적 금기로 알려져 있다.


대표적으로 임상적 효과가 비교적 잘 정립된 피하주사 면역치료법의 경우 작용 효과 및 증상 완화, 삶의 질 개선이 나타나는데 1년 이상 소요되며 정기적인 외래 경과관찰을 요하므로 순응도가 중요하다. 1년 이상의 면역치료에도 호전이 없는 경우에는 증상을 유발하는 다른 항원의 존재, 환경에서의 항원 증가, 흡연 등 비특이적 자극인자와 같이 효과를 감소시키는 원인을 평가해야 한다. 장기효과를 위하여서는 최소 3~5년 이상 약물투여를 권장하며 이 범위 내에서 치료 기간이 길수록 약물 중단 후 오래 지속되는 효과를 기대해 볼 수 있다.


안전성 면에서는 보존적 치료로 호전 가능한 국소적 소양감 혹은 부종이 부작용의 대부분이나 천식의 악화, 복통, 구토, 두통, 관절통, 아나필락시스(200만명 당 1명 꼴) 가능성이 있어 1:1,000 epinephrine IV fluid 를 포함한 CPR kit 를 대비하고 피하주사 후 30분가량 관찰하여야 한다



다양한 면역조절제 (특이적 · 비특이적 면역조절제)


Allergen-specific immunotherapy

주사요법(SCIT)과 경구약물요법(SLIT)으로 구분된다.

알레르젠추출물의 피하주사 요법(SCIT, Subcutaneous immunotherapy)에는 ALLERGOVIT®, Tyrosine-S, Hollister-Stier® 등 다수의 항원치료제가 있으나 회사마다 allergic unit이 상이하고 호환의 어려움이 있어 투여량 및 용법에 차이가 있다. 초기에는 유지 용량의 1/10,000~1/1,000로 시작하여 주 1~2 3~6개월 접종을 통해 유지용량에 도달하도록 하며 유지용량에 이르면 월 1회 정도의 투여를 권장한다. 단기간에 초기 증량 단계를 끝내기 위한 경우는 입원하여 급속 면역치료(rush immunotherapy)를 고려할 수 있다.

최소 2분간 혀 밑 점막에 항원을 노출시켜 면역관용을 유도하는 설하 면역요법(SLIT, Sublingual immunotherapy)은 피하주사요법에 비해 심각한 부작용이 적고 (전신 부작용 0.7% 보고) 입과 목 주변의 가려움, 부종, 비염 및 결막염 증상의 악화, 소화불량과 복통 등 다소 가벼운 국소부작용이 대부분으로 비침습적, 안전한 것으로 보고된다. 우리나라에 시판되는 설하면역요법 약제는 주로 집먼지진드기 추출물로서 Tablet 형태의 LAIS®, Actair®와 설하액 Staloral®이 있으며 제품의 프로토콜에 따라 환자가 자가 복용하므로 증상 기록지, 약물투여 일지, 부작용 일지 등을 작성하여 소통에 이용하는 것이 도움이 된다.



Allergen-nonspecific immunotherapy

항원 종류와 무관하게 면역반응을 조절하는 비특이적 면역조절제다.


개원의에서 접근성이 편리한 대표적 약제로 Ismigen®은 호흡기감염 원인균주(8 13)로부터 추출한 Polyvalent Mechanical Bacterial Lysate(PMBL)가 항원-항체 반응 유도, 수지상세포를 활성화시켜 알레르기의 최초시점에서 Th1/Th2 Balance를 조정하는 대표적인 기전으로 알레르기 비특이적 면역치료제로서 사용되며, 전체적으로 천 및 적응 면역을 비특이적으로 유도하는 기전의 약제로 1 1 1정 설하 점막에 녹여 복용하며 월 10일씩 20일의 휴약기를 두고 3개월 간 투약하는 것이 한 cycle이다. 특이 부작용이 없어 18개월 이상 소아에서도 비교적 안전하게 사용 가능하며, 고위험군(악성종양, 폐결핵, COPD, 천식)은 복용 빈도를 높일 필요성이 있어 이에 대한 의사와의 상의가 필요하다.


생물학적 제제로서 항IgE 치료제 Xolair®(Omalizumab), IL-5 억제제Nucala®(mepolizumab), IL-4/13 수용체 결합을 차단하는 단일클론항체인 DUPIXENT®(Dupilumab) 등이 표적면역치료에 이용된다.




참고문헌

대한이비인후과학회. 이비인후과학(비과), Chapter 14. 알레르기 비염의 치료. 2018, 263-265.

대한비과학회. 최신 임상비과학, Chapter 11. 알레르기 비염의 치료. 2017, 213-216.

대한천식알레르기학회. 임상의를 위한 진료 가이드라인, 알레르기비염. 2015.  

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