경상남도의사회(회장 박양동)는 진료비 삭감 및 최근 이슈화되고 있는 현지조사 등에 적극적으로 대응할 수 있도록, 지난 5년여에 걸쳐 심사 및 삭감 사례를 분석, 이에 대한 대처법을 집대성한 책자를 발간해 진료 현장에 실질적인 도움을 줄 것으로 기대된다.
경남의사회는 “의사가 진료에만 전념할 수 없는 불합리한 상황이 가중되고 있는 것이 현실”이라며 “이를 개선하기 위한 실질적인 대책이 요구되고 있어 2012년에 『경상남도의사회 진료환경개선특별위원회』를 발족하였고 그동안 축적된 경험과 사례들을 바탕으로 진료비 심사 및 삭감, 실사 등에 대한 대책방안을 일목요연하게 정리하여【삭감 ZERO】 책자를 발간했다”고 밝혔다.
이 책자는 총 400여 페이지로 구성됐으며 급여, 비급여, 임의비급여, 회원들이 많이 했던 질문, 환수사례 및 심사평가원 포털사이트 활용하기 등의 내용을 담았다.
특히, 현지조사 지침과 행정처분 및 자격정치처분은 꼭 알아야 될 필요한 부분만을 간략하면서도 체계적으로 의사 회원들에게 제공해 주기 위해 요약하여 일목요연하게 정리하였으며, 다양한 산정기준 위반사례들과 그에 따른 관련근거를 심평원편과 공단편으로 분류해 일반 의사 회원들이 알기 쉽고 이해하기 편하게 제작됐다.
박양동 회장은 회원들께 실질적인 도움을 주기 위해 현장활동의 도움을 아끼지 않았으며, 그 외 “각종 불합리한 제도와 고시, 심사지침 등은 회원 개개인이 대응하기는 매우 힘든 것이 현실”이라고 토로하고 “근본적인 문제 해결을 위해 제도 개선과 발전방안에 대해 대한의사협회와 정부, 건강보험심사평가원, 국민건강보험공단이 비급여 부분의 명확한 가이드라인을 새로이 정비해야 한다”고 주장했다.
또한 정부에서 모든 의료행위에 대한 급여 기준 뿐만 아니라 비급여 기준 역시 사실상 일방적으로 정해놓고 그 틀을 벗어난 의료행위를 불법으로 간주하는 것은 비급여 문제의 해법이 될 수 없다는 것을 분명히 하였다.
박 회장은 각종 고시 수정·보완 및 전달 방안 강구와 자격정지, 업무정지 처분 및 과징금부과 기준의 보다 합리적 기준 마련 등도 주문했다.
현지 확인 및 조사의 구체적인 사유를 명시하고 자료요청 내용을 구체화하여 문서로 사전협조가 선행돼야 함도 주문했다.
최장락 경남의사회 대의원회 의장은 “심사과정에서 일어날 가능성이 있는 일들을 사례별로 정리하는 작업을 진행한 지 5년 만에 결실을 보게 됐다”며 “삭감제로 책자를 통해 실제로 삭감이 제로되는 현실이 되기를 간절히 바란다”고 말했다.
실무 작업을 진행한 경상남도의사회 옥경혜 보험이사는 “실제 현장을 다녀보면서 봐왔던 상황들은 심각한 수준이였다”고 회고하고 “청구 프로그램이 잘 돼 있어 50%는 잘 되고 있을 것으로 생각했었는데 실제는 그렇지 않았으며, 청구 등에 시간이 부족한 회원들이 진료에 전념할 수 있도록 삭감 분석, 고시 등을 알 수 있도록 하는데 최선을 다했다”고 말했다.
한편 경상남도의사회는 이번에 발간한 삭감 제로 책자를 경남 소속 3,000여 회원에게 무료로 배포할 예정이며, 대한의사협회, 의료정책연구소, 산하 광역시도의사회, 각과 개원의협의회 증정본 이외에는 예산 관계상 유료로 판매할 계획임을 밝혔다.
삭감ZERO 발간 박양동 회장님 일문 일답 인터뷰 자료
1. 발간 배경 및 목적은 무엇입니까 ?
어떻게 하면 의사들이 진료에만 전념할 수 있을까 하는 생각에서 출범한 『경상남도의사회의 진료환경개선특별위원회』의 활동과정에서, 140여 의료기관의 현장점검 결과 회원들이 보험청구 및 심사 삭감에 어려움이 겪는 회원이 많다는 것을 알게 되었습니다.
또한 연간 1조 5천억원의 삭감액 중 극히 일부의 거짓청구를 제외하고는 최선을 다해 환자를 진료하고도 복잡한 고시와 심사지침 등으로 인해 정당한 대가를 받지 못하고 삭감, 환수된 사례가 굉장히 많다는 것을 알게되었습니다.
이 책은 그동안의 축적된 경험과 사례들을 회원들께 알려 더 이상 선의의 피해를 입는 회원이 없기를 바라는 마음으로 이 책을 발간하게 되었습니다.
2. 이 책자의 특징을 설명해 주신다면
앞서 말씀드린 바와 같이, 이 책은 『경상남도의사회 진료환경개설특별위원회』의 축적된 경험과 사례들을 담은 보험실무 지침서입니다.
직접 현장에 가서 현장의 목소리를 듣고 현장에서 꼭 필요한 내용들을 수록하였습니다. 일선의 회원들께 실질적인 도움이 되리라 자신합니다.
3. 진료현장에서 이 책자를 받아 본다면 어떤 면에서 도움이 될 것으로 생각되십니까
삭감, 환수, 현지확인, 현지조사, 아마 장담컨대 이 네 가지중 하나라도 경험하지 않은 회원은 거의 없으시리라 생각됩니다.
그동안 최선을 다해 환자를 진료하고도 제도에 대한 이해부족으로 정당한 대가를 받지 못하고 삭감, 환수된 사례가 굉장히 많을 것으로 생각됩니다.
이 책에 수록된 진료행위별 급여기준은 물론이거니와 그동안 축적된 삭감, 환수 사례와 대응요령을 통해 선의의 피해를 입는 회원이 단 한 분도 없으시기를 희망합니다.
4. 발간 작업시 어려웠던 점은 무엇입니까?
진료에 전념하고 싶어하는, 시간에 쫓기는 회원들께 처음 작업한 1,000페이지가 넘는 방대한 자료들을 다 수록할 없어 꼭 필요한 부분만 발췌하여 간단하면서도 체계적으로 쉽게 전달하는 작업이 제일 큰 숙제이면서 힘들었던 부분이었습니다.
5. 발간 작업을 하면서 심사 및 삭감에 대한 제도적인 문제점은 무엇이라는 생각이 드셨습니까 ?
규제가 너무 많다는 것입니다. 효능, 효과는 물론 고시나 심사기준, 여기에 더해 내부적인 심사 가이드라인 등 규제는 갈수록 늘어나는 추세입니다.
단순오류나 병명누락 등으로 인한 단순한 삭감은 재심이나 이의신청 없이 보다 간소화한 방법으로 구제할 수 있는 방안이 있었으면 하는 바램입니다.
6. 진료 현장에서 삭감 및 현지 조사에 대한 일반 회원들의 주문 사항이 있었다면 무엇입니까 ?
삭감만 시키지 말고 빠진 것도 알려주고 어떻게 하면 삭감이 되지 않는지도 알려주면 좋겠다는 의견이 많았습니다.
또한 현지조사를 진료시간과 병행하다보니, 환자 진료에 집중이 어려우며 많은 요구들을 처리하기가 힘들다고 불만을 토로하는 회원이 많았습니다.
이에, 불안하고 복잡한 마음의 안정을 위해 같이 의논하고 알아보면서 진료중 놓치는 조사 과정을 처음부터 끝까지 지켜봐 주는 협회 전문가가 현지조사 과정에 동석했으면 좋겠다는 의견이 많았습니다.
7. 심사 삭감 및 현지 조사의 문제점을 해결하고 개선하기 위해 의협이나 보험 당국에 제안하고 싶으신 내용이 있다면 해 주십시오.
연간 1조 5천억원의 삭감액 중 극히 일부의 거짓청구를 제외하고는 환자에게 의료행위를 제공하고도 환수된 내용이 포함되어 있습니다.
그러나, 각종 불합리한 제도와 고시, 심사지침 등은 회원 개개인이 대응하기는 매우 힘든 것이 현실입니다.
근본적인 문제 해결을 위해 제도 개선과 발전방안에 대해 대한의사협회와 정부, 건강보험심사평가원, 국민건강보험공단에 제안하고자 합니다.
첫째, 각종 고시 수정·보완 및 전달 방안을 강구해야 합니다.
둘째, 비급여 부분의 명확한 가이드라인을 새로이 정비해야 합니다.
셋째, 자격정지, 업무정지 처분 및 과징금부과 기준이 현실에 부합하지 않습니다. 보다 합리적인 기준을 새로 정해야 합니다.
넷째, 현지확인 및 조사의 구체적인 사유를 명시하고 자료요청 내용 또한 구체화하여 문서로 사전협조가 선행되어야 합니다. 또한 진료에 차질이 없도록 가급적 진료시간을 피해주는 배려가 있으면 더욱 좋겠습니다.
다섯재, 의료기관이 요청하는 경우 사전자문 및 협의를 위해 의사회에서도 참여 할 수 있도록 건의드립니다.
여섯째, 사실확인서 서명은 해당 의료기관에서 충분한 사실 확인 및 검토하고 추후 제출할 수 있도록 개선되어야 하며, 추후 예상되는 행정처분 및 과징금에 대한 구체적인 안내가 필요합니다.
(자세한 내용은 책자 발간사를 참고해 주시면 감사드리겠습니다.)
끝으로, 이 책은, 이러한 회원님들의 고충을 해결하기 위해 많은 노력을 기울인 경남의사회의 조언입니다.
수많은 고시, 심사지침, 가이드라인을 모두 알 순 없지만, 최소한 회원여러분 각자가 진료하고 처방하는 부분이라도 반드시 숙지하시기를 간곡히 당부드립니다.
