□ 대한의사협회(회장 추무진, 이하 의협)는 최근 안산 A원장 자살 사건을 비롯하여 불합리한 현지조사 및 심사제도로 인한 회원들의 피해가 나날이 늘어나고 있어, 더 이상의 피해를 방지하고 이에 대한 개선 방안을 전달하고자 건강보험심사평가원(원장 손명세, 이하 심평원)과의 간담회를 개최한다고 밝혔다.
○  간담회는 7월 26일(화) 오후 의협회장과 심평원장이 참석한 가운데 심평원 서울사무소 8층에서 개최될 예정이다.

□ 의협은 복지부의 현지조사와 건보공단의 방문확인은 관련 법령 및 지침의 준수와 최소의 범위 내에서 실시되는 것이 필요함을 재차 강조하며, 향후 불합리한 제도 개선을 위한 7가지 개선방안을 전달할 예정이다.
○  동 개선방안은 현재 공단의 환수나 심평원의 심사조정 등이 의료기관에 대한 통제나 실적위주가 아니라 계도와 사전안내로써의 기능에 부합토록 하기 위함이다.

<현지조사 및 현지확인 제도 개선 방안>

① 요양기관에 대한 사전 통보제 전면 실시
 ㅇ 현지조사 및 방문확인 前 사전 통보 의무화
② 현지조사 및 방문확인 대상 선정시 의사단체 참여
 ㅇ 현지조사 및 방문확인의 실익 및 대상 범위 등에 대한 사전적 자문 및 협의 등을 위한 의사단체 참여 보장
③ 해당 요양기관이 요청하는 경우 현지조사 및 방문확인에 의사단체 참여
 ㅇ 해당 요양기관에서 요청하는 경우 SOP 준수 여부 및 요양기관의 방어권 보장 등을 위해 현지조사 및 방문확인에 의사단체 참여 보장
④ 조사 대상 자료의 구체화
 ㅇ 현지조사 및 방문확인의 근거 및 사유, 대상자, 대상기간, 제출 자료 등을 문서로 구체적으로 기재한 자료제공 요청서 제시(포괄적 자료 제출 금지)
⑤ 조사 대상 기간의 축소
 ㅇ 현지조사 : 3개월을 원칙으로 하고, 최대 기간 세분화
 ㅇ 공단의 방문 확인 : 3개월을 원칙으로 하고, 필요한 경우 3개월 추가(최대 6개월)
⑥ 지침 위반시 제재 규정 마련
 ㅇ 현지조사 및 방문확인 지침 위반 시 위반 직원의 관련 업무 배제 및 패널티 부여 등의 제재 방안 신설
⑦ 현지조사 및 방문확인 결과의 공유
 ㅇ 확인서 징구 前 요양기관의 자료 제출 및 소명 기회 부여 등을 위한 제도적 기전 마련
 ㅇ 의학적 판단 및 적정 행정처분 등에 대한 사전협의를 위해 현지조사 및 방문확인 결과를 의사단체와 공유하는 기전 마련

□ 아울러 의협은 의료기관의 진료행태나 환자의 진료비 부담 등에 직접적 영향을 미치는 심사제도의 역할을 고려하여 의학적 타당성에 근거한 기준 설정 및 운영의 투명화를 강력히 요청할 예정이다.
<심사제도 개선 방안>

① 상설 급여기준 개선협의체 구성・운영
 ㅇ 의학적 교과서 및 임상현실과 동떨어진 기준의 설정・적용으로 인한 급여기준 개선의 지속 제기
 ㅇ 2015년부터 3개년에 걸쳐 급여기준 전면 개선 작업이 진행 중이나, 실제 개선 비율이 저조하여 개선 효과 미비
 ㅇ 급변하는 의학의 발달 반영 및 의학적 급여 기준 설정・적용 등을 위한 상설 급여기준 개선 협의체 구성・운영이 필요
② 심사기준 공개 등 심사 투명화
 ㅇ 심사기준의 잦은 변경, 심사기준 제·개정 과정 및 삭감기준의 불명확한 공개 등으로 의료현장의 혼선 및 심평원 심사에 대한 불신 팽배
 ㅇ 이를 개선하기 위한 심사기준(심사지침 및 사례) 공개가 시행되고 있으나, 공개의 범위가 일부에 불과
 ㅇ 비공개 심사지침으로 인한 지원별 심사기준 적용의 상이함 등의 문제 해결을 위해 심사지침에 대한 전면 공개화 필요
③ 심사기준 변경에 대한 사전 홍보 강화 및 적정 계도기간 설정
 ㅇ 요양기관에서 매년 300여 건에 달하는 복지부 급여기준 및 심평원 심사지침 등을 모두 인지하는 것은 사실상 불가능
 ㅇ 복지부 급여기준 및 심평원 심사지침의 변경 사항에 대한 요양기관의 피해 예방을 위해 사전 홍보 강화 및 적정 계도 기간 적용이 필요
     (ex : 청구소프트웨어, 홈페이지 등을 통한 안내 강화 등) 
④ 심사 소급적용 배제
 ㅇ 심평원의 기 심사 부분에 대한 소급 적용은 세무신고 등과도 밀접한 연계된 문제
 ㅇ 요양기관의 예측 가능성 담보 및 심사기준 적용에 대한 신뢰성 회복을 위해 기 심사 지급된 비용에 대한 소급 재심사 배제 필요
    (ex: 2012년 감사원 지적에 따른 전산심사 환수시 소급 환수기간이 5년으로 의료기관들의 보험청구 서류 보관기관(3년)을 초과하는 문제제기)
⑤ 청구 및 심사기준 관련 안내사항 지원
 ㅇ 의학적 적용 기준과 보험재정에 기인한 심사기준과의 괴리와 급여 및 심사기준의 미숙지 등으로 인한 요양기관의 피해 지속 발생
 ㅇ 급여기준 등의 미숙지에 따른 착오 청구의 피해 예방을 위해 개설 의료기관 등을 대상으로 한 안내 필요
 ㅇ 협회에서 의원급 의료기관을 대상으로 한 교육 실시에 필요한 교육자료 및 비용 등에 대한 지원 필요

□ 의협은 “의학적 전문성이 아닌 건강보험 재정 절감 측면에 치우친 현지조사 및 방문확인 제도 운영으로 인하여 의사의 진료권 뿐만 아니라 국민의 진료권이 제한되는 문제가 지속적으로 발생한다.”며, “금번 간담회를 통해 의료발전과 국민이 최선의 진료를 받을 수 있는 권리가 보장되도록 현지조사 및 심사제도의 합리적 개선을 위하여 의협과 심평원이 함께 노력할 수 있기를 기원한다.”고 밝혔다.